《标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)》.ppt

有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散 现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天） 3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。 现病史 表演要点： 主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分； 焦虑； 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 既往所患疾病及治疗情况 例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手术史及输血史。 既往史（过去史） Past history 个人史（Personal history） 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 个人嗜好 个人史（Personal history） 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 例如：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好。教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性行为（注意询问的方式）。 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。 婚育史 月经史 视SP性别而定 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数 家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 病历内容 一般情况：张XX，50岁，男，已婚，教师，北京人… 主诉：尿急、尿频、尿痛3天 现病史：3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛… 既往史：糖尿病2年,磺胺药过敏,否认手术史… 个人史： 生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好… 婚育史： 25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。 月经史：视SP性别而定。 家族史：无类似病史者，无遗传病史 注意事项(Tentions) 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程 对SP的要求 基础训练——表演体验 SP演员 扮演原则 01 SP演员 扮演原则 02 SP应该怎么表演？ 恰如其分的表演 恰如其分的应答 恰如其分的表演 采取病人首次被提问时呈现的典型反应 被动的；回答前的思考停顿；无预期 避免言语/非言语的暗示 对学生流露出疑惑的眼神；言语的提示等 标准化的表演 具有适当的个性 恰如其分的表演 语言、表情、行为从头至尾恒定一致 与案例相符合的语言、行为、衣着打扮 有提问才有回答 有提问就有回答 恰如其分的应答 01 有问有答 问什么答什么 用病人的语言回答 恰如其分的应答 答其所问 02 “挤牙膏” 绝不“泄露”太多信息 与真实病人的差异点 恰如其分的应答 不问不答 03 脚本内缺失的内容需要随机应变 “我记不清了”vs 按SP真实情况回答 一次“这样”回答，永远“这样”回答 恰如其分的应答 随机应变 04 标准化 特殊的教学/考核目标例外 不使用方言 恰如其分的应答 用普通话 05 谢谢耐心聆听！ 简述评分功能培训 参考培训课表 * 简述评分功能培训 参考培训课表 * 典型反应： * 典型反应： * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * SP的概念 SP的概念 标 准 化