护理文书的书写PPT-医学课件.pptVIP

使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 药物超过5ml计算入量 体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记 体温单记录要求 入院评估 入院告知书 内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 危重患者护理记录单 压疮风险评估单 跌倒/坠床风险评估单 各种护理记录单 护理记录单的记录要求 记录要求 患者病情变化时需随时记录。病 危患者每班至少记录1次，特级护 理患者每小时至少记录一次，病重 患者至少2天记录一次。记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士 签名。（记录内容确切、完整、客 观真实、时序准确） 护理记录单的记录内容 记录内容 应记录患者的生命体征、病情变 化、治疗、护理措施和效果、护 士签名等。（重点病情连续记录、 所有的记录保持一致） 压疮风险评估单 Braden评分≤12分，每天评估一次。评分13-17分，每周评估2次。（病危患者，每天记录皮肤情况） happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy 护理文书书写 常见问题及对策 主 要 内 容 护理文书书写规范 护理文书主要内容 护理文书书写差错分析 护理文书的作用 护理文书的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 科研、教育、沟通 客观、真实、准确、及时、完整 使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 护理文书书写规范 文字工整，字迹清晰，表述准确，用医学术语，标点符号应用正确。 出现错字时，用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 护理文书书写规范 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 护理文书书写规范 主要的护理文件 体温单 医嘱单 护理记录单 手术护理单 压疮、跌倒/坠床风险评估单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 一般护理记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单 体温单 姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院号 入院日期，格式为年－月－日，如：2012-8-30 填写真实、完整、准确、不空项 体温单 住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2012-9-1) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日 体温单 手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第1至14日有手术日数记录 如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止 体温单 42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、死亡 除手术不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格 体温单 大便次数填写在前一日内（记录前一日3PM至当日3PM间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 体温单 “*”：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 体温单 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测量和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg 体温单 尿量：记录前一天24小时的尿液总量，导尿以C表示，小便失禁以“*”表示，例如：2000/C 新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。 体温测量记录要求 急诊入院患者、体温达到37.2℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00) 体温测量记录要求 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次 体温测量记录要求 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。有降温医嘱者，必须有降温体温，（体温不降或上升者，可不绘