精神科病历写.ppt 88页

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  • 2018-10-25 发布
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    精神科病历写

    精神科病历举例 夫头上一掌,并大声说:“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等,淫词秽语不绝于口,此后疑心重重,通宵不寐,紧闭门窗坐于床上,观察丈夫行动。6月中旬某日,婆婆来家看望儿子,吃饭时,劝患者吃菜,患者吃了一口,即将碗筷一扔,不停吐口水,愤怒地说:“菜里有毒,我尝到一股特殊味道,你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我,想另找对象,办不到”。从此,即不敢在家进食,常到餐馆就餐,并到处诉说常听见丈夫在骂她,常对空谩骂。8月初某天,丈夫带她去医院看病,候车时,丈夫突然紧张,恐惧地拉着丈夫往回跑,诉说等车的人都用敌对眼光看着她,不怀好意地朝她笑,从此不敢 精神科病历举例 个人史 第 1 胎 母孕期于1980年 08月08 日 “足月”平产 “-月”早产 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 正常 童年不良遭遇 无 社会适应(学习、工作及人际关系) 适龄上学,学习成绩中等,同学关系一般,高中毕业后参加工作,平常不善交际,工作主动性差,能力一般。 月经史 14岁4-5天/28-30天2013年3月1日 经(前)期反应 末次月经:2013年3月1日 绝经:无 婚姻 27岁 (自由/包办)结婚 配偶:体健,夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 现有子 1 名 女-名 分别为***,4岁 兴趣、嗜好:无特殊兴趣嗜好 个性特征:内向,敏感多疑 精神科病历举例 家族史 经济状况:一般 主要经济来源:工资 家庭结构类型:核心型 一家 3口 成员关系:和睦 家庭主要成员情况: 丈夫熊某某,37岁,身体健康,性格急躁 儿子熊某某, 4岁,身体健康,性格内向 家族神经、精神病史:否认二系三代内有神经精神疾病史者 近亲结婚:否 精神科病历举例 你告过他吗? 告过,单位的人不管。 邻居好吗? 他们家安了窃听器,要监视我,和我爱人一道害我。 你怎么知道的? 他们说打电话了吗?就是听窃听器。 初步诊断及拟诊讨论 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划 诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 具体内容: 1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。 2)简要分析患者的病情特点,进行风险评估,预测疗效及预后。 3)治疗方案:选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。 4)护理方面应该注意的事项。 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录 具体内容 1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期),是否合并其他治疗,药物副作用,躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。 2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较),要求既有具体内容,又要有分析和评论,并提出治疗方面的意见。 日常病程记录 具体内容 3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 4)上级医生的查房意见及会诊情况。 5)病案讨论,记录参加讨论各位医生的发言,特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。 精神科病历举例 一般资料(略) 精神科病历举例 主诉:疑丈夫有外遇,害她5月,扬言要自杀1月。 现病史:患者自今年5月初始,无明显诱因出现入睡困难,显得较前懒散,不主动做家务事,常因小事与丈夫争吵,好挑剔丈夫短处,丈夫每次买菜回来均要反复盘问,下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班,遇

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    • 内容提供方:panguoxiang
    • 审核时间:2018-10-25
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