改良经皮经肝胆道镜术教学演示课件.ppt

. 改良经皮经肝胆道镜术(PTCS) 主要内容 PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理 PTCS术式演进 1981年Nimura首先报告PTCS技术 我院1999年6月首例PTCS术治疗胆肠吻合术后胆管结石 完成改良PTCS术48例， 完成一期PTCS术26例， 所有病例无死亡，一期PTCS术后迟发性胆道出血一例，结石清除率90％。 主要内容 PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理 复杂的肝内胆管结石 复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,胆管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症. 复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再次手术产生恐惧. 肝内胆管结石和胆管狭窄 指肝总管分叉以上的胆管结石和狭窄; 由于其反复发作的感染，胆管炎，肝功能损害，一直是外科的难点。 在全国流学病的调查中，肝内胆管结石占胆结石16.1%，其中25-40%合并有胆管狭窄，合并胆管狭窄的结石复发率可高达50％。 肝内胆管结石 肝胆管结石的分型 Tsunada等（1985）根据结石的部位，是否有肝内胆管狭窄和/或肝内胆管局限性扩张分4型。 Type I：无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小； Type II：弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，胆总管结石，亦可伴有胆囊结石。又称为继发性肝内胆管结石。 Type III：一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄； Type IV：左右肝叶III型所见。III型和IV型结石多数位于肝内胆管，又称为原发性肝内胆管结石 传统的肝内胆管结石的治疗 肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶切除是唯一根治方法。 胆总管切开取石术，术中放置T管引流，术后用胆道镜取肝内胆管结石。 胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成，约20%的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻。多次的胆道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂，再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加，有的患者拒绝再次手术。 胆管结石形成的原因 胆汁返流 胆管狭窄 胆道动力学改变（胆囊切除，饮食异常，胆汁返流性胃炎） 自身免疫疾病，肠道菌群失调。 经皮经肝胆管取石术(PTCS) 是在经皮经肝胆管穿刺术(PTC)，建立进入肝内胆管通道的基础上 利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，扩张狭窄，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗方法。 PTCS手术适应症 胆肠吻合术后 ，多次胆道手术造成腹腔广泛性的粘连，特别是第一肝门区，因疤痕组织的收缩，可造成胆总管的移位。十二指肠与肝面的严密粘连，容易造成手术对十二指肠的损伤，引起手术并发症。 患者手术风险大，不能耐受手术的 患者年老体弱，肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗阻并引起严重的肝功能损害，无法耐受手术。 PTCS的优点 微创，避免开腹，对周围组织损伤小。 对反复手术后、和/或粘连严重者，可减少肠管损伤和胆管损伤的风险。 麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和/或心肺功能差的患者手术的风险。 改良(PTCS)和传统(PTCS) 改良(PTCS)：先行PTCD，４－５天后行筋膜扩张至１6F的窦道，并植入１6F的鞘管，进行内镜治疗． 传统(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜扩张至１２F的窦道，再二周后扩张至１８F的窦道，进行内镜治疗． 一期PTCS 一期经皮经肝微造瘘是在经皮经肝胆管镜的基础上不断改良，在B超定位下直接穿刺目标胆管，一期扩张到F16的瘘道，一期取石，碎石。 改良的PTCS与传统PTCS的区别 传统的PTCS扩张瘘道时间过长，扩张至F16~F18的隧道要4周的时间 改良PTCS术一期行经皮肝穿术，并扩张至16F的窦道，一期用肾镜取石术。 对一次不能取净结石，3~4天后再经窦道取石。 改良PTCS术与传统PTCS的区别 缩短手术周期，缩短住院时间 梗阻性黄疸经PTCD引流后，胆管压力减低，胆管直径缩小变细，使2期扩张窦道进入肝内胆管变得困难，因此改良的PTCS术比传统的成功率高。 禁忌症 与PTCD术相同 无绝对禁忌症 相对禁忌症为：凝血功能障碍，血小扳减少。 主要内容 PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理 B超定位穿刺 器械准备 胆道镜，套石网蓝。 输尿管硬镜，经皮肾镜，气压胆道碎石器，碎石杆，取石钳． PTC穿刺针，筋膜扩张器（8F-18F)，斑马导丝，鞘管（１６－18F）。 冷光源，摄像系统。 液电碎石，钬激光。 内镜的选用 首选硬式肾镜。使用硬镜的优势： 工作通道大，水流大