急性腹痛的诊断与鉴别诊断讲解材料.ppt

7.伴随症状 发热寒战 急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿, 也可见于腹腔外疾病。 黄疸 见于肝、胆、胰疾病。 休克 腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。 呕吐 急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。 腹泻 消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。 腹胀 急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等 返酸、嗳气 胃十二指肠溃疡或胃炎 血便 肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。 血尿 泌尿系疾病 8.与体位的关系 胃粘膜脱垂 左侧卧位可使疼痛减轻 十二指肠淤滞症 胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 胰体癌 仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻 反流性食管炎 烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻 急性腹膜炎 静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重 二、体格检查 全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、 脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。 望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。 听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。 触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。 叩：移动性浊音，肝浊音界。 肛门指诊：可提供重要线索 三、实验室检查 （一）血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。 （二）生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。 （三）大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。 （四）尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。 四、腹部B超 对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值，如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周围积液；腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便的方法。 五、腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。 六、心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。 临床常见上腹急腹症的鉴别诊断  1.胃、十二指肠溃疡穿孔 〔诊断要点〕 ①有溃疡病史，发病前常有溃疡发 作症状。 ②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至 全腹或右侧腹。 ③疼痛常并有休克症状。 ④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。 ⑤X线片膈下有游离气体。 〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。 2.急性胰腺炎： 〔诊断要点〕 ①可有暴饮暴食或酗酒诱因。 ②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。 ③重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。 ④体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。 ⑤血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。 ⑥B超、CT检查，胰腺弥漫肿大。 ⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。 〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。 腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大 (白色箭头),尤其是胰头 治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头) 3.急性胆囊炎、胆石症： 〔诊断要点〕 ①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。 ②往往并有恶心、呕吐、发烧。 ③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。 ④体征:右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。 ⑤B超检查:胆囊肿大并有结石声影。 〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。 4.胆管结石并发化脓性胆管炎： 〔诊断要点〕 ①常有多次发作史。 ②右上腹或上腹剑突下绞痛。 ③疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcots综合征。 ④感染严重易出现休克。 ⑤体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。 〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。 胆