常见的2018病历书写基本规范.ppt

抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。 抢救记录 一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 抢救记录 临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因  病历书写基本规范   高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通 病案质量中常见缺陷的具体表现 病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达 十八项核心制度： 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 十五项核心制度： 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 十八项核心制度： 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 病历书写时限要求 入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成 病历书写时限要求 上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成 入院记录 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述 入院记录 现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 入院记录 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 入院记录 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代 入院记录 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应