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常见的2018病历书写基本规范.ppt 43页

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常见的2018病历书写基本规范
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抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况,医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细,有连续性,按时间顺序书写,层次清楚,随时记录病人的病情变化,采取的有效措施及其效果;会诊科室的意见及执行情况;向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性,不许夸大或淡化抢救过程。 抢救记录 一般抢救记录: 病人住院期间突发意外或危重情况,医护人员对其实施的有效的抢救过程,每次抢救要注明具体时间(应具体到分钟)。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析;会诊意见及执行情况;相关检查结果;采取的抢救措施,效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序,出现症状及生命体征变化,书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 抢救记录 临终抢救记录: 记录时间要具体到分钟,详细记录病人的生命体征变化,抢救方案的实施经过,抢救措施等记录要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间,抢救结果及死亡时间,死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称;指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因 病历书写基本规范 高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通 病案质量中常见缺陷的具体表现 病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语,换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容,表现出记录的习惯性与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达 十八项核心制度: 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 十五项核心制度: 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 十八项核心制度: 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 病历书写时限要求 入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成;出院病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成 病历书写时限要求 上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录,如来不及记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成,转入记录于患者转入后24小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成 入院记录 主诉: 指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。文字要简明扼要,有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉,原则上检查结果也不宜成为主诉。(但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外)主诉多于一项时,应按发病时间先后顺序记述 入院记录 现病史 发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 入院记录 发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 入院记录 婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代 入院记录 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应

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