急性肾功能衰竭arf ppt课件培训讲学.ppt

急 性 肾 衰 竭 中日友好医院　肾内科 　　　　　方静 急性肾小管坏死 acute tubular necrosis ( ATN ) 5 ATN发病机理----两大原因　　 （心衰、休克、脱水） 肾前性因素 持续存在 损伤肾实质 外源性毒素 （生物、抗生素、造影剂） 内源性毒物 （血红蛋白尿、尿酸结晶） 缺血 中毒 肾后性 （梗阻） 急性肾衰竭 区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN 区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN 肾缺血 及时纠正诱因 肾前性氮质血症 缺血持续存在，损伤肾实质 ATN 8 ATN病理 光镜　 肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死； 肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物； 肾小管上皮细胞凋亡、再生； 间质水肿，炎性细胞浸润。 9 10 11 12 ATN病理 电镜 　　线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓 13 ATN临床表现　　　　　　起病急骤 尿量改变及氮质血症 水、电解质、酸碱平衡紊乱 尿毒症表现 （消化道症状、心血管症状、神经系统症状） ATN临床表现（三阶段） 少、无尿期：尿量400ml，持续1-2周 多尿期：尿量进行性增多，持续1-3周 恢复期：尿量、肾功恢复，持续1年 15 ATN临床表现 少尿（或无尿）期 尿量小于400ml/d（或50ml/d），持续1-2周； Scr及BUN明显升高 水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤） 　不同程度的尿毒症表现（肾小球损伤） 16 ATN临床表现 急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱 类型及原因 表现特点 防治措施 水过多 控制不严格 　尿少 组织水肿、体重↑，Bp ↑，严重者心衰和脑水肿 严格控制入量，必要时透析脱水 17 ATN临床表现 急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱 类型及原因 表现特点 防治措施 低钠血症、低氯血症 水潴留造成稀释性低钠 丢失或大量利尿失钠性低钠 严重低钠血症时： 血渗透压低 低氯血症时： 代谢性碱中毒 纠正水过多 去除丢失因素 18 ATN临床表现 急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱 类型及原因 表现特点 防治措施 高钾血症 ①排出少：少尿； ②Cell内 外：酸中毒、溶血； ③摄入多：食物、输注陈旧血。 无特征表现 / 烦躁、胸闷、憋气； PE：心率↓，心律不齐； ECG：T波高尖 ，QRS波增宽，传导阻滞，停搏。 监测K和ECG 纠正诱因 Ca：抗心肌毒性 纠正酸中毒 转移K：胰岛素 降钾树脂 尽快透析 高钾血症 的 ECG表现 20 ATN临床表现 急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱 类型及原因 表现特点 防治措施 低钙血症和高磷血症 少尿数日即可出现低钙，若纠酸未补充钙剂则游离钙降低 少尿或大量细胞破坏使血磷升高 很少出现低钙症状，偶有低钙抽搐 酸中毒较重纠酸前适当补钙 21 ATN临床表现 急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱 类型及原因 表现特点 防治措施 代谢性酸中毒 酸性代谢产物体内蓄积 肾小管泌酸和保存碳酸氢钠能力下降 恶心呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重症可昏迷 AB15mmol/L 静滴NaHCO3 AB13mmol/L 早期透析 22 ATN临床表现 多尿期 尿量进行性增多，持续1~3周或更长； 肾功能开始恢复； 尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。 23 ATN临床表现 恢复期 尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复 肾小球滤过功能恢复约需3月-1年，部分患者肾小管浓缩功能恢复约需1年 少数肾功能持续不恢复 24 ATN临床表现 其它 约30%-60%ATN表现为非少尿型 少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能原有肾疾患，或并非单纯ATN 25 诊断与鉴别诊断：诊断思路 肾衰竭 慢性肾衰竭 急性肾衰竭 肾前性 肾后性 肾实质性 肾小球 肾间质 肾小管 肾血管 诊断与鉴别诊断诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 病史 既往肾功正常 既往肾功异常 突然少尿、无尿 × 既往夜尿量增多 × 双肾体积 大 小 √ √ 肾后性 （梗阻） 急性肾衰竭 区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN 28 鉴别诊断 ATN 肾前性氮质血症 尿常规 异常 正常 尿比重 1.015 1.020 尿渗透压（mOsm/kg）