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常见脑血管疾病及药物治疗 短暂性脑缺血发作 定义： Transient Ischemic Attack, TIA：指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。 TIA 临床特点： 突然发作 病程短：一般 10～15 分钟，多在 1 小时内，最长不超过 24 小时 恢复完全：不遗留任何症状和体征 易复发，常反复发作 TIA 治疗目标 近期目标：恢复足够的脑血流 远期目标：阻止再发作 最终目标：阻止脑梗死的发生 TIA 药物治疗： 1)抗血小板聚集； 2)抗凝治疗； 3)降纤治疗； 4)改善血循环 抗血小板聚集药——阿司匹林 机制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素 A2 合成 用法：50~300mg/天，顿服 疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防 TIA 和卒中发作。 病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后 7 天停服。 抗血小板聚集药——双嘧达莫（潘生丁?） 机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP 增多，后者抑制 TXA2 形成、增加 PGI2 活性。 疗效：单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。 抗血小板聚集药——氯吡格雷（波利维?） 机制：化学结构同噻氯匹啶类似，可抑制 ADP 诱导的血小板聚合作用。 疗效：对于预防各种血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷。 TIA 抗血小板药物治疗建议 大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50～300mg/d。 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。 TIA 抗凝治疗 TIA 抗凝治疗：减少 TIA 发作频率，防止脑卒中发生（目的） 药物：肝素钠、华法林、低分子肝素、新抗凝、双香豆素 TIA 抗凝药物应用建议 抗凝治疗不作为常规治疗。 对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者，推荐使用抗凝治疗 TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 TIA 降纤治疗 TIA 降纤药物：可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高 TIA 频繁发作 TIA 改善血循环治疗 TIA 改善血循环：一部分 TIA 发作可能和脑血管痉挛有关 药物：钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine) 、氟桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼莫地平(Nimodipine) ；己酮可可碱；氢化麦角碱 脑梗死 脑梗死 Cerebral Infarction：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧引起的脑软化。 分类：脑血栓形成；脑栓塞 脑血栓形成 (Cerebral Thrombosis)：指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。 病因：脑动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病，高血压 脑栓塞 Cerebral Embolism：因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍 脑缺血的病理生理概述 脑梗死的治疗 脑梗死的治疗原则： 越早越好、分期或动态实施、个体化 脑梗死的治疗措施 一般支持治疗：保持水电解质平衡， 血压控制，血糖控制 改善脑循环治疗 神经保护 抗脑水肿、降颅压 护理 康复 急性脑梗死病人的血压控制 急性脑梗死病人血压往往升高 血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流 需要控制血压的情况 血压过高引起心肾功能不全 收缩压>200mmHg舒张压>120mmHg 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩 压>180mmHg 或舒张压>105mmHg，则应 及时降血压治疗（出血风险增加） 急性脑梗死病人的血压控制 静脉给药： β-阻滞剂或硝普钠 维持治疗可口服钙拮抗剂或 ACEI 类 降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血 改善脑循环治疗 溶栓治疗—rtPA、尿激酶 降纤治疗—纤维蛋白溶解药 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法 溶栓适应症 ① 年龄18～75岁。 ② 发病在3h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS