常见的病案首页填写规范与质控2016.ppt

病案首页填写规范与质控 CONTENTS 目录 准确填写病案首页的重要性（背景） 1 病案首页填写的现状 2 病案首页填写规范 3 4 提高病案首页质量 CONTENTS 目录 准确填写病案首页的重要性（背景） 1 病案首页填写的现状 2 病案首页填写规范 3 4 提高病案首页质量 引言 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？ 介绍或评价项目或指标 姓名 性别 年龄 族别 职业 … 名称 地址 性质 门诊量 出院人数 业务收入 药占比 平均住院日 … 进一步介绍或评价项目或指标 工作单位 学历/学位 出生地/籍贯 家庭/家族 个性/爱好 身高/体重 爱人、子女 身体状况 …… 学术地位（科研·教学指标） 学科/重点学科 学科带头人·学科骨干 不同级别的文章、课题、成果、获奖数量·专利数量 实习生、进修生、规培生、研究生数量·质量 优势学科、专业研究所/质量控制中心 管理水平与整体效益 科教指标较适于医疗机构间的比较，但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力 进一步介绍或评价项目或指标 医疗指标： 医疗实力（指标？） 重症比例/危重症抢救成功率·标准 危急值制定、培训与落实 非计划重返手术室再次手术·监管 医院辐射范围或患者来源范围？ 临床路径·本土化·变异 医疗安全（不良）事件制定培训与落实 核心制度/核心条款制定、培训与落实 医疗指标易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为困难 评价临床诊疗能力之踵？ 什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力的比较？ 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。 浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。 DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病例划归一个DRGs 疾病组。 DRGs的概念 DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGs。 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目，按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。 DRGs的起源 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs的基础和核心。 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。 DRGs的起源 DRG在美国的时代意义 目前有43个国家推行DRGs。 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调整。 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。 各国DRGs的情况 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。 2004年， 北京市再