局麻药中毒整理版.ppt

病例4 ①邱武红，男，48岁，65kg，ASA I级，既往有手术史，余无特殊； ②于2015.4.30因左肘部贯通伤在肌间沟神经阻滞（神经刺激仪引导）下行清创探查术； ③分次注入0.375%罗哌卡因20ml后突然出现打哈欠，随即神志消失、全身抽搐、呕吐，持续数分钟。回抽局麻药发现有血液，考虑“局麻药中毒” ，此刻血压、脉率均上升； ④予咪达唑仑3mg，丙泊酚100mg静推，10%脂肪乳200ml静滴后改气管内全麻完成手术； ⑤术毕清醒拔管送ICU，继续静滴10%脂肪乳200ml,次日转入手外科，术后出现一次抽搐持续数秒，未予特殊处理； ⑥住院期间查TAT皮试（+），2周后顺利出院，无任何后遗症。 2015/05/03 2015/05/03 六、局麻药中毒的机制 局麻药中毒 的机制 神经毒性反应 局麻药的心脏毒性 局麻药具有酯或胺的结构，对脂质和水环境有亲和力。这使它能穿过细胞质和细胞内膜。局麻药与有极性的靶目标相作用，包括结构蛋白和信号系统。由于其化学特性，局麻药在许多组织可产生毒性，尤其是心脏和脑。所有局麻药在一定程度上都有相似的毒性。但毒性的强度不同。 虽然局麻药的药理和毒性作用于电压门控性钠通道位置，但其它位置被认为也有作用。在麻醉临床实践中，布比卡因有很强的毒性，它中断代谢型和离子型信号转导，在高需氧和低耐缺氧组织中的毒性更明显。 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 当怀疑局麻药中毒时，首先应稳定生命体征，立即停止注射局麻药，准备治疗不良反应。 （1）请求帮助： 召集有经验的人员，快速反应小组适合处理治疗。 （2）保证气道： 可通过面罩通气或其它气道措施如气管插管或置入喉罩，以保证足够的氧供。 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 （3）控制惊厥： 苯二氮卓类或巴比妥类药物已成功用于许多病例。1mg/kg丙泊酚也可有效中止局麻药引起的惊厥和肌肉痉挛。苯二氮卓类被美国区域麻醉学会（ASRA）推荐为一线药物，其心脏抑制作用很小。 如果使用了苯二氮卓类，仍持续惊厥，可使用小剂量肌松药，以减轻因大量的肌肉收缩而致的酸中毒和低氧血症。使用肌松药时须气管插管通气。 当使用丙泊酚或硫喷妥钠时，应使用最低有效剂量，因为它们可能加重低血压或心脏抑制。另外，丙泊酚可引起心动过缓。对于心血管不稳定患者应首选苯二氮卓类。 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 （4）稳定循环： 局麻药所诱发心律失常的特点是PR、QRS和QT间期延长和增加折返。异常心脏传导可能导致心搏停止（图2A）。此类心律失常后的心脏复苏可能更困难并需更长时间。一些局麻药是高度亲脂的，需要长时间重新分布。虽然这种心脏毒性很严重，但正确地进行心肺复苏可以成功地挽救这些患者。ASRA推荐高级生命支持（ACLS）（表3）。美国心脏协会的2015版ACLS指南将其作为“特殊情况下的复苏”进行介绍。 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 2015/05/03 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 尽管未被广泛接受，葡萄糖、胰岛素和钾的联合应用被推荐为逆转布比卡因诱发心血管事件的成功治疗方法。一项对大鼠的研究显示，中药"参附"可减少布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性。 严重毒性反应时，监测心血管状况和静脉补液循环支持及升压药是必不可少的。由于低氧血症和酸中毒可能加剧局麻药的心血管毒性，早期控制惊厥和干预气道以治疗低氧和酸中毒可以预防心搏骤停并加速康复。碳酸氢钠可以用来治疗严重的酸中毒。 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 ⑴静脉注射脂肪乳剂已经成为治疗局麻药全身毒性的一部分，尤其是难治性心脏停搏。 ⑵ASRA指南推荐在局麻药全身毒性首个征象出现时，处理气道后即开始脂肪乳剂治疗（图2B）。 ⑶有人提出脂肪乳剂产生的脂质相能抽取出血浆水相中疏水的局麻药分子。Mazoit等人的体外研究报道了局麻药在脂肪乳剂中的高溶解度和这些乳剂的高结合力。 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 2015/05/03 七、急性局麻药中毒的治疗与处理 Weinberg等的动物实验表明，脂肪乳剂输注在布比卡因心搏骤停复苏中的应用是有效的。Rosenblatt等首先报道应用脂肪乳剂复苏因布比卡因和甲哌卡因肌间沟阻滞引起的长时间心脏骤停的患者。随后的几个病例报告进一步证明了脂质乳剂在治疗局麻药神经和心脏毒性方面的成功应用。报道中的局麻药有：罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因和左旋布比卡因。Marwick报道