护理风险评估及常用评估量表应用整理版.ppt

护理评估量表—跌倒/坠床风险评估及护理措施表 跌倒是医院内发生的突发不良事件，跌倒的发生没有固定的地点和模式，一旦发生不仅对病人身心健康和生活自理能力造成不利影响，增加病人及家庭的痛苦和负担，更会成为医疗纠纷的隐患。 建立住院病人跌倒评估表，使医务人员在心里上引起足够的重视，实施预防措施、为病人及家属进行健康宣教、使用警示标识等，使预防更具有针对性和实效性。 预防病人在住院期间发生跌倒，首先要做好跌倒危险因素评估 护理评估量表—跌倒/坠床风险评估及护理措施表 护理评估量表—跌倒/坠床风险评估及护理措施表 案例 患者男性，65岁，入院诊断：脑中风、II级高血压。入院前3个月有跌倒史。经过治疗患者目前处于康复期，每日进行康复训练（无输液药物），神志清楚，精神状态好，能自己进食、洗脸、刷牙，无大小便失禁，如厕时需要极大帮助，左侧上下肢体肌力II级，右侧上下肢体功能正常，每日下床时需要部分帮助，每次可以使用拐杖行走30米，上下楼梯5步，但常常高估自己的行动能力。 护理评估量表—日常生活能力评定 护理评估量表—日常生活能力评定 护理评估量表—日常生活能力评定 自理能力分级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分≤40 大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料 重度依赖 总分41-60分 需要极大帮助才能完成日常生活活动 轻度依赖 总分61-99分 能独立完成部分日常生活活动，但需一定帮助 无需依赖 总分100分 无需他人照护 护理评估量表—日常生活能力评定 护理评估量表—日常生活能力评定 护理评估量表—日常生活能力评定 护理评估量表—日常生活能力评定 护理评估量表—疼痛评估及护理措施表 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表（GCS) 概述 格拉斯哥评分（GCS）：是医学上评估病人昏迷程度的方法。 1974年由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授首次提出的临床昏迷量表。它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观表达患者的意识状态。 目的： 1.判断患者意识状态。 2.了解别人中枢神经受损程度。 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表 该表由3个项目构成，即睁眼反应、言语反应、运动反应3个方面来进行评估。 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表 护理评估量表—格拉斯哥昏迷评分量表 使用注意事项 1.手术病人麻醉作用尚未消失； 2.有各种睁眼障碍； 3.带气管插管者； 4.经医生判定处于植物生存状态者； 处于以上状态时所得的分值已不能代表意识障碍的准确性，即不应再进行GCS评估。 护理评估量表—新生儿评分（Apgar评分） 护理评估量表—新生儿评分（Apgar评分） 护理评估量表—新生儿评分（Apgar评分） 护理风险评估 谢谢聆听！ 护理风险评估及评估量表应用 安岳县中医医院外二科 叶艳华 内容提要 护理风险评估、护理风险管理概念 护理风险管理基本流程 常用护理风险评估量表的应用 1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表 护理风险评估 护理风险评估 护理风险管理基本流程 风险识别 风险评估 风险处理 1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正式交谈：如，查房、治疗、护理等。 3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。 4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等 无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等 护理风险评估—评估量表 压疮Braden评分量表 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 日常生活能力评定量表 疼痛评定量表 格拉斯哥昏迷评分量表 新生儿评分表 护理评估量表—压疮Braden评分量表 留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？ 护理评估量表—压疮Braden评分量表 压疮分期（国际分级方法 ） 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡