2018年新版 护理文书书写规范课件与实例.ppt

5、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（＋＋、＋、－）。 6、皮肤情况 皮肤——正常 出现异常情况—— 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 7、管路管理 管道护理——通畅 管道护理——堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者 置管情况填写相应置管名称 如：静脉留置、导尿管、引 流管等。具体描述异常情况。 （3）注意： 1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。 2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。 8、根据患者病情决定记录频次 生命体征若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 9、手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。 10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。 护理记录的陈述要以存在问题 现存问题 病人主诉发热、鼻塞、咳嗽全身灼热感，测体温39.0℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。 高危问题 腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位 合作性问题 病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急给血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。 ★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 护理记录中常见的问题 2、护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来 判断是否继续或已停止出血。 1、遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。 护理记录中常见的问题 3、心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。 4、描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。 护理记录中常见的问题 6、病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。 5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血 ⑴出科患者：记录床号、姓名、转归。 出院：床号、姓名、转归 。 转出：床号、姓名、转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 护理日夜交接班报告 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心绞痛 新入 患者男、46岁，因阵