《TAPP手术技巧》.ppt 12页

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  • 2018-10-31 发布
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    TAPP手术技巧 套管穿刺 脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头,患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔,三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。 穿刺孔位置(右侧疝) 基本解剖 脐韧带 脐正中韧带 脐内侧韧带 脐外侧韧带 陷窝 膀胱上窝 内侧陷窝 外侧陷窝 脐韧带和陷窝 打开腹膜 在疝缺损上缘自脐内侧韧 带至髂前上棘切开腹膜,游 离上、下缘的腹膜瓣,进入 腹膜前间隙、。切开腹膜时 有两点需注意:①内侧不能 超过脐内侧韧带,以免损伤 膀胱;②切开中间的腹膜时 应避免损伤腹壁下动静脉 斜疝疝囊的处理 疝囊后方有输精管和精 索血管,疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份,在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除 斜疝疝囊的处理 精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离, 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊,可横断疝 囊,远端旷置 横断疝囊口必须关闭 直疝疝囊处理 直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔,可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定,既可将松弛的 腹横筋膜拉紧,又可以降 低术后血清肿的发生率。 腹膜前间隙的分离 腹膜前间隙的分离范围大致为:内侧至耻骨联合,外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少3cm,内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平, 外下方至精索成分腹壁 化 补片的覆盖范围 内界为腹直肌,外界为髂腰肌,上界为联合肌腱,下界为耻骨支和耻骨梳韧带,这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构,只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。 补片的固定 补片是否需要固定有不同的看法,目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外(大于4cm)都可以不固定补片,条件是选用足够大的补片(10~15cm)。补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法,必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的:联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。 补片的覆盖范围 具体来说,补片的上方要覆盖联合肌腱至少3cm,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上,下方的外侧必须做到精索成份的 “腹壁化”。通常需要使用 10cm ~15cm的补片才能完 全覆盖住整个肌耻骨孔。 手术要点 在疝环上方切开腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。 补片的内侧应覆盖整个耻骨结节,最好越过对侧,以免直疝的复发或再发。 斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”,以免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时,尽量不要夹持精索血管和输精管,以免损伤。 疝囊较大或粘连时,不要强行分离,可横断疝囊,远端旷置。近端的裂口需要关闭。 “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定,以免引起出血或慢性神经痛。 双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。 补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩,引起术后复发。 腹膜应充分的关闭,避免补片与腹腔内容物接触,否则可能引起术后肠梗阻,甚至肠瘘。

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    • 内容提供方:OnlyOne
    • 审核时间:2018-10-31
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