中医师承和确有专长考核考试相关表格（修订版）.docVIP

PAGE . . 中医师承和确有专长考核考试相关表格 1、中医师承出师考核考试申请表 2、中医师承关系合同书 3、中医确有专长考核考试申请表 4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表 8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表 10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表 表格1： 中医师承出师考核考试申请表 姓 名 性 别 民 族 照片 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 省辖市卫生（中医）行政部门初审 意见 审核人签章 印 章 年 月 日 省中医管理局审核意见 审核人签章 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 表格2： 中医师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）： 姓名： 姓名： 性别： 性别： 出生年月： 出生年月： 单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址： 依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下： 一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。 二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)： 三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）： 四、师承教学的主要内容： 1．中医专业基础知识与基本技能： 2．中医学术经验： 3．中医技术专长： 五、师承教学的方式方法： 六、指导老师职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。 七、师承人员职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。 八、其它： 本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。 甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章): 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日 注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。 2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。 表格3： 中医确有专长考核考试申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单