病案书写中常见错误缺陷的点评与-分析.docVIP

| 病案书写中常见错误缺陷的点评与分析 病案书写中常见错误缺陷的点评与分析 首都医科大学附属北京朝阳医院 胡 燕 生 病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类： 1、非技术性：责任心、职业品德； 2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布： 整体病案中的各部分都存在。 病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填； 2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确；9、描述不规范； 10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因： 医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。 病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违