常见的胸外科手术的麻醉.ppt

（一）术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 （一）术前准备与术后并发症的估计 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备：（1）停止吸烟2－3周。（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的  引流及控制感染）。（3）COPD患者：①控制肺内感染；②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；③加强咳痰的训练。 （二）实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；（3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。 二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 （三）呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动， 维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。 （四）麻醉药的选择 1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。  2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。 （五）术中监测常规监测： EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测： 直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。 三、单肺通气 （一）病理生理改变1、低氧血症： 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素： （1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q＜0.8）。 （2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。 （3）麻醉药物抑制HPV。 （4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。 （二）适应证1、绝对适应证： （1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。 （2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证： 一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。 （三）方法 1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症 （1）Carlens导管 ①导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。 ②仅供插入左侧支气管。  （2） White导管 供右侧支气管插管，形状与C