腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭知识课件.pptVIP

腹腔镜保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤;保留肾单位手术的现状;手术适应证;手术禁忌证;经腹膜途径 经腹膜后途径;手术方法（以后腹腔途径为例）;留置双J输尿管导管;穿刺套管位置;后腹腔气腹制备;套管置入方法和位置;经C点放入监视镜，充盈CO2。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过A点和B 点两套管观察。;后腹腔气腹制备;控制肾蒂血管;显露肿瘤;用超声刀切除肾脏小肿瘤。;切除肾脏肿瘤;止血与缝合肾脏创面;如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。 肾实质创面用止血纱布填压后用2-0微荞线缝合固定。;手术切除标本;男性19例，女性13例。 年龄39～62岁，平均53岁。 肿瘤直径1.5～4㎝，平均2.6㎝。 局限性肾癌21例、肾血管平滑肌脂肪瘤11例，21例恶性肿瘤直径均小于2.5 cm。 ;平均手术时间为87min（55～ 110min）。 平均出血量55ml（20～120 ml）。 平均术后住院时间为6.5d（5~7d）。 无围术期并发症，无中转开放。;21例肾癌患者已平均随访13个月（3~20月），无局部复发;;术后CT片（术后6个月）;是否阻断肾蒂 肾创面的切割止血 集合系统的封闭 手术切缘（对恶性肿瘤）;完全阻断肾蒂血管（热缺血技术） －经腹腔途径：用Satinsky钳整块夹闭肾动静脉 －腹膜后途径：用Bulldog钳分别夹闭肾动静脉或 仅夹闭肾动脉 －热缺血时间一般控制在30分钟以内 －优势：减少出血，术野好，有助于切除肿瘤 －有时间限制，对腔内操作技术要求高，有可能损害肾功能;完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术） －在使用上述控制肾血管技术的同时，使用局部降温措施，如经输尿管逆行插管向肾盂持续灌注冷生理盐水，或将肾脏装入专用的有冰霄的袋内等等 －实施比较困难，报道的不多;只游离肾动脉。 用一个自制的血管束带绕过肾动脉，末端穿过肛管，经套管引出体外。 无需常规控制肾动脉，有较大出血时，可收紧血管束带，减少肾动脉血供，达到改善术野的目的，一般也不需要完全阻断动脉血流。同时尽快清理创面止血。;用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源 －超声刀（Harmonic scapel） －双极电凝（Bipolar Coagulator） －微波（Microwave tissue coagulator ） －射频（Radiofrequency coagulation ） －激光（Laser） －TissueLink －PK刀等; 对于上述各种器械的止血效果各家评价不尽相同,尚无公认的最佳选择。 目前我们仅试用超声刀、PK刀和双极电凝。我们在切割肾实质时将超声刀发生器调至2-3档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血较少，可保持术野清晰。 PK刀和双极电凝在止血效果上要优于超声刀。 一般最好准备两种或两种以上工具。;集合系统的封闭;肾部分切除术后局部复发多与肿瘤具多中心微病灶、肿瘤假包膜不完整或肿瘤向实质浸润有关。 因此如怀疑为恶性的肿瘤，要从距肿瘤边界至少5mm以上的正常肾实质切割。 对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，可用特制的腔内超声探头帮助定位。 若术中发现肿瘤边界不清，可在肿瘤切除后对残留的肾床取活检快速冰冻切片，以决定是否行腹腔镜根治性肾切除。;谢 谢 ！