胸痛的诊断与鉴别诊断(常熟_2018-12-11)幻灯片资料.pptVIP

常熟 病因-急性冠脉综合征 急性心肌梗死 剧痛、持久（常大于30min）的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 心电图呈进行性异常改变 血清心肌酶活力增高 硝酸酯制剂无效 急性冠脉综合征——诊治误区 忽略“持续胸痛 30分，伴出汗，恶心呕吐”等AMI特征性表现；使AMI误诊、漏诊，而不能及时治疗 ECG：ST段上抬，有对应性导联ST压低，却误认为是缺血，延误AMI血运重建治疗 ECG：ST上抬——已“红旗飘飘”，AMI诊断明确；但是在等待心肌酶谱结果，延误血运重建治疗时机 急性冠脉综合征——诊治误区（2） 有胸痛30分，伴恶心呕吐等AMI临床特征；ECG正后壁（V7-9）ST段上抬，伴V2-4的ST段下移，R波增高，误诊为心绞痛，失去了血运重建的机会 AMI特殊患者：老年人、糖尿病患者可无胸痛，仅有出汗，周身不适，或心衰表现；没有考虑做ECG和酶学检查而误诊 AMI特殊表现：心衰、休克、AVB或晕厥表现的AMI，未做ECG和酶学检查，而误诊或漏诊 病例二 老年、男性，因“游泳时发生持续胸痛5小时” 急诊入院 既往有“高血压”史 查体：BP 155/70mmHg、SpO2 95%。双肺叩诊呈浊音，听诊双下肺可闻及细湿性罗音。心率65次/分，律齐 ECG：无明显ST-T变化 心肌酶谱：正常 急诊胸部X-CT(未增强）示：双下肺背叶可见斑片状阴影、降主动脉增宽 病例二（续） 降主动脉增宽 病例二（续2） 第二天胸、腹部增强CT: 胸、腹主动脉夹层（始于降主动脉起始部，止于右侧髂总动脉起始部，累及右肾动脉）。 病例二（续3） 病因-主动脉夹层 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的夹层血肿，也称主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层剥离 病情凶险，预后差！ 病因-主动脉夹层 主要易患因素 高血压、主动脉粥样硬化：约占 70%～90% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等 病因-主动脉夹层 病理分型－Debakey I型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 II型：局限于升主动脉 III型：起源于胸降主动脉 ◇未累及腹主动脉者称为IIIA ◇累及腹主动脉者称IIIB 病因-主动脉夹层 胸痛：突发、剧烈、撕裂样或刀割样胸痛，常伴有烦躁、焦虑、恐惧和濒死感 休克：呈现面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细弱、呼吸急促等休克征象，但血压仅略有下降甚至升高 双上肢血压明显不同和出现脉搏缺失有重要临床价值 X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊 临床特点 病因-主动脉夹层 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直延伸至髂动脉 病例三 男性，86岁，因“右侧胸痛3天加重半天”入院。 既往“高血压病”30年，“前列腺癌”根治术2年，心脏起搏器置入术2年。 查体：神志清，BP 175/99mmHg，P 70次/分，SpO2 93%。两肺呼吸音清，未及啰音。 ECG：无明显ST-T变化 心肌酶谱：正常 血管彩超：下肢静脉未见异常 胸、腹部增强CT：？ 病例三（续） 右下肺动脉及其部分分支见充盈缺损 抗凝治疗后患者症状好转 病因-肺栓塞 各种栓子 (血栓、脂肪、羊水、气栓及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床综合征 由深静脉血栓脱落造 成的肺栓塞最为常见 大面积的肺栓塞可致 猝死! 病因-肺栓塞 临床表现： 呼吸困难（90%）：梗塞面积越大呼吸困难越明显 胸痛（88%）： ◇胸膜炎性胸痛：肺梗死部位靠近胸膜引起胸膜炎 ◇心绞痛样胸痛：与冠状动脉痉挛和低氧血症相关 咯血（30%） 烦躁、焦虑、惊恐和濒死感（55%） 咳嗽（50%） 晕厥（13%） 病因-肺栓塞 心电图：SIQIIITIII，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形 胸部X片：可见楔状阴影 动脉血气：低氧血症（PaO2↓）和低碳酸血症（PaCO2 ↓ ） D-Dimer：阴性结果排除作用强，即：两次测定D-Dimer均低于500μg/L，可基本排除急性肺动脉栓塞 CTA、多排增强CT 可确诊！ 辅助检查 病因-肺栓塞 ECG 示 SIQIIITIII RBBB 病因-肺栓塞 CT肺动脉造影：肺动脉主干充盈缺损 病例四 男性，67岁，因“突发胸痛4小时伴胸闷气急”入院。 既往“肺气肿”10年，“右肺癌”1年。 查体：神志清，气管右偏，左胸叩诊鼓音，左肺呼吸音消失，右上肺呼吸音低。 ECG：无明显 ST-T 改变 心肌酶谱：正常 X线胸片示：？ * * 胸痛的诊断与鉴别诊断 临床教训！ 病例1：老年女性，70岁，既往无特殊病史（？），因“呕吐伴出汗数小时”，在中午12时，由家属陪伴来院急诊……，次日临晨（在