胸腔镜在普胸外科中的应用教学材料.pptVIP

手术步骤 肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜切割缝合器，在胸腔镜监视下，距大疱基底0.5cm～1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要2～3次切割缝合才能完成大疱切除。 微小的肺大疱：结扎术，电灼。 手术步骤 胸膜粘连固定： ①胸膜机械性磨擦。 ②无菌滑石粉胸膜固定。 ③壁层胸膜剥脱。 检查无漏气后置管、关胸。 肺楔形切除术 适应症 周围型肺良性肿瘤 性质未定的肺结节病变 孤立性肺转移瘤 心肺功能储备差，不能耐受开胸手术的T1N0M0周围型非小细胞肺癌 VATS在肺结节诊断中的作用 对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查。 1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位、注射亚甲蓝、置入导引钢丝或钛夹。 肺叶切除术 适应症 非小细胞肺癌：周围型（8cm）；部分中央型（≤2cm且与叶支气管无关）。 良性病变：炎性假瘤，肺囊肿，结核球，肺隔离症，硬化性血管瘤等。 肺内淋巴瘤 禁忌症 周围型肺癌（肿块直径8cm?）；中央型肺癌（ 2cm且与叶支气管有关） 淋巴结与血管致密粘连 肺与胸壁广泛致密粘连 不能耐受单肺通气者 手术方法 手术切口 1、置镜孔：第7或第8肋间腋中线，1.5cm 2、主操作切口：腋前线与锁骨中线之间，4cm 上肺叶：第3或4 肋间 下肺叶：第5 肋间 右中肺叶：第4肋间 3、副操作孔：肩胛下角线，2cm 手术方法 血管、支气管、肺裂的处理 肺裂完全：首先处理肺静脉，支气管、肺动脉顺序不限 肺裂不完全：首先处理肺静脉，再先后处理支气管、肺动脉，最后处理肺裂 肺癌手术根治标准--2005年国际肺癌学会（IASLC） 切除3组以上的肺内或肺门淋巴结外 还至少切除来源于纵隔的3组淋巴结: 1.右上、中叶肺癌—隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结 2.右下叶肺癌—气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结（或食管旁淋巴结） 3.左上叶肺癌—主动脉弓下、隆突下和前纵隔淋巴结 4.左下叶肺癌—隆突下、食管旁和下肺韧带淋巴结 NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版），2008年 完全性切除 1.所有切缘组织为阴性。 2.系统性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结，其中3组为肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结。 3.切除的淋巴结或肺叶边缘淋巴结无结外侵犯。 4.最高淋巴结必须切除，镜下阴性。 系统性纵隔淋巴结清扫术与纵隔淋巴结采样 作用仍有争议 美国外科医师协会肿瘤组（ACOSOG）（2006）：多中心前瞻性随机研究N0或N1的NSCLC患者在肺叶切除术中接受纵隔淋巴结采样和系统性纵隔淋巴结清扫术，评估后者是否在生存期上优于前者 全镜下肺叶切除的安全性 McKenna（2005）:围手术期死亡率为0.8%，术后并发症发生率15.3%，均低于文献报道常规开胸手术的发生率 Ohtsuka等（2004）：胸腔镜手术组的术后并发症发生率为9%，远低于常规开胸手术的术后并发症50%的发生率 全镜下肺叶切除的可靠性 何健行等（2006）：胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数13.41个，与常规切口开胸清扫淋巴结数对比，差异无显著性 Roviaro等、Solaini等（2004）：VATS+淋巴结清扫术后5年生存率、总生存期及局部复发情况与常规开胸组无显著差异 Demmy等（2004）：VATS能改善老年患者及高危患者出院后的生存能力 纵隔肿瘤切除术 * 两个概念精髓 手术对患者的各器官功能的损伤是微小的 切口比较传统切口明显缩小 基本法则 安全性 根治性 微创性 VATS发展历史——国际 1910年：首次将膀胱镜技术应用于胸腔探查（ Jacobeus） 1930s-1940s：松解胸膜黏连 1950s：胸腔积液、脓胸、血胸（欧洲） 1970s-1980s：胸膜疾病、外周肺活检（北美） 1973年：将纤维支气管镜应用于胸腔检查（ Ben-Isaac） 1991年：电视胸腔镜，内镜器械 VATS发展历史——国际 1991年：自发性气胸（Landrenau 和Lewis） 1993年：在美国德克萨斯州圣安东尼奥（San Antonio）召开了首届世界胸腔镜外科学术研讨会。 胸腔镜手术发展迅速，几乎扩展到所有胸部疾病，包括某些心血管疾病。 肺叶切除术（Kirby） 1997年：VATS冠状动脉搭桥手术获得成功。 VATS发展历史——国内 92年：北医大一院开展第一例VATS手术 94年：在北京召