小儿气道呼吸管理指南.ppt

目 的 麻醉并发症的高危因素： 新生儿和婴幼儿、急诊手术 呼吸问题（气道阻塞、意外拔管、困难插管） 气道和呼吸管理问题是小儿麻醉并发症和死亡的主要因素 确保患儿手术麻醉安全： 熟悉小儿解剖生理特点 根据不同年龄阶段选用合适的器械设备 管理措施 内容 小儿气道的解剖和生理特点 气道器具及使用方法 通气装置及通气模式 常见2个气道问题的处理 喉痉挛 反流误吸 小儿气道的解剖和生理特点 小儿气道解剖特点 小儿气道生理特点 气道器具及使用方法 气道器具 面罩 口咽通气道 鼻咽通气道 咽喉镜 气管导管 喉罩（LMA） 气道器具——面罩 适合小儿的理想面罩： 罩住鼻梁、面颊、下颏 气垫密封圈 不同规格选用 死腔量最小 透明面罩适合小儿 带有香味 面罩使用方法 选择合适大小的面罩 避免手指在颏下三角施压 防止面罩边缘对眼睛产生损害 托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流 气道器具—口咽通气道 放置口咽通气道合适的位置： 过深——推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或阻碍声门完全开放 过浅——将舌体推向后方阻塞气道　 面罩通气困难时可放入通气道 气道器具—鼻咽通气道 软橡胶或聚氯乙烯管，12F～36F（外径） 用气管导管制成，尺寸小于气管插管导管1mm 置入鼻尖至耳垂的距离，动作轻柔，润滑剂 适应证： ①部分气道梗阻或苏醒时间较长，较口咽通气道更耐受，浅麻醉下也能插入 ②阻塞性通气疾病或术后气道梗阻 ③气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉气体时 ④牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时 ⑤睡眠呼吸暂停综合症有气道阻塞可能时 禁忌证： 凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变 气道器具—气管导管气囊 高容低压气囊并不增加术后气道并发症 小儿（除了早产儿）都有指征选用带套囊的气管内导管 带气囊导管的优点： 预防误吸 实施低流量控制呼吸 提供可靠的二氧化碳、通气量监测 减轻漏气所致环境污染和麻醉药浪费 避免为保证良好通气选择过粗导管 减少重复检查，降低换管率（气囊损伤小于换管反复插管损伤） 注意：带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm 气囊内压不要过大（尤其用N2O） 定时放松气囊 插管术 经口明视插管法 （要求安全、正确、无损伤） 头正中，轻度后仰“嗅物状” 镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门 颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线 不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可） 经鼻明视插管法 俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术 便于固定 检查鼻孔，0.5%～1%麻黄碱滴鼻 热盐水浸泡软化导管 麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管 拔管术 条 件： 麻醉药作用基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用 初醒，自主呼吸恢复，有自主肢体活动 咳嗽、吞咽反射恢复 循环稳定，无低体温 操 作： 清除气道内分泌物 完全清醒（新生儿和婴儿）或一定麻醉深度时拔管，忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛） 上感采取深麻醉拔管 拔管前充分吸氧，做好再次插管准备 拔管后面罩供氧，减少吸引 拔管后侧卧位避免误吸 拨管后呼吸道梗阻 多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷 部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至 口腔分泌物部分阻塞呼吸道 由轻中度喉痉挛所致 处理 托下颌面罩给氧 清除口腔分泌物 如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg） 口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛 侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒 拔管后呼吸抑制 常见的原因： 静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用 小儿尤其小婴儿，短小手术更易发生 预防措施： 不要用大剂量氯胺酮（肌注＜４mg/Kg，一般１-2mg/Kg）　 少用或不用阿片类药或用瑞芬 用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗 提倡吸入或短效麻醉药 所有的患儿都要应在术后恢复室密切