福利及承保摘要-HealthPlanofSanMateo.PDF

福利及承保摘要：本計劃承保哪些服務以及您必須為承保服務支付多少 承保期限：2018 年1 月1 日- 2018 年12 月31 日 HealthWorx HMO 計劃：聖馬刁健康計劃(Health Plan of San Mateo) 承保對象: 團體| 計劃種類: HMO 《福利和承保範圍摘要》(SBC) 文件有助您挑選健康計劃 。SBC 會顯示您和本計劃該如何分攤所承保的健康護理服務費用。注意： 關於本計劃的費用（稱為保費），將另行提供相關資訊。 本手冊僅提供摘要內容。如要瞭解更多關於您的承保服務，或想獲得完整的承保條款副本，請致電1-800-750-4776 聯絡會員服務 部。有關常見用語的一般定義，例如允許金額 、差額負擔 、共同保險費 、共付金 、自付額、服務提供者 、或其他劃底線的用語，請參閱詞 彙表。您可以在/sbc-glossary 查看詞彙表，或致電1-800-750-4776 索取副本。 重要問題 回答 這點為何重要： 總自付額是多少？ $ 0 請參閱下面「常見醫療活動」圖表，了解本計劃承保的費用和服務。 在您達到自付額要 求前，有服務獲得 不適用 本計劃不設自付額。 承 保嗎？ 特定服務設有其他 不適用 本計劃不設自付額。但可能收取共付金或共同保險費 。 自付額嗎？ 本計劃的自付費用 不適用 本計劃不設醫療開支的自付費用限額。 限額是多少？ 自付費用限額不包 括 不適用 本計劃不設醫療開支的自付費用限額。 什麼？ 本計劃使用服務提供者網絡。如果您使用本計劃網絡內的服務提供者 ，則可以少 可以。請查看 如果使用網絡服務 付費用 。如果您使用網絡外服務提供者 ，則要支付的費用最多；您可能會收到服 提 /docume 務提供者的帳單，要求您支付服務提供者收費與本計劃所付費用之間的差額 （差 nts/HealthWorx_Provider_Direct 供者 ，是否可以少 額負擔）。 ory.pdf ，或致電 付 1-800-750-4776 索取網絡服務 費用？ 請注意，您的網絡服務提供者可能使用網絡外服務提供者提供的服務（例如化驗 提供者名單。 工作）。接受服務前，請向您的服務提供者查詢。 您是否需要轉診才 本計劃將支付看專科醫生的部分或全部承保服務費用，但前提是您看專科醫生前 能找專科醫生就 是 必須先取得轉診 。 診？ 第1 頁，共8 頁 OMB 控制號碼1545-2229 、1210-0147 和0938-1146 2016 年4 月6 日發佈 您需支付的費用 網絡服務提供者 網絡外服務提供者 常見醫療活動 您可能需要的服務 限制、破例及其他重要資訊 （您需支付的 （您需支付的