药源性抗胆碱能认知功能障碍健康管理共-广东药学会.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT2 药源性（抗胆碱能）认知功能障碍健康管理共识 （广东省药学会2018年10月26日发布） 1 背景 认知障碍指记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域中的一项或多项功能受损，老年认知损伤包括轻度认知功能障碍（mild cognition impairment，MCI）和痴呆两类，65岁以上老年人群患病率为10%～20%，超过一半的MCI患者在5年内会进展为痴呆[1]。认知障碍会增加其他医疗并发症的风险，如跌倒、机动车事故、尿失禁、骨折和感染[2]。据报道，2015年用于痴呆患者的全球年度总费用为8180亿美元，2050年预计痴呆患者将超过1亿，给社会和家庭带来沉重的负担[3-4]。多种因素均可导致认知功能障碍，其中，药物滥用是导致认知功能障碍的因素之一[5]。老年人常用的25种药物中有10种存在抗胆碱能活性[2]，常用于治疗过敏反应、抑郁症、高血压、帕金森病、头晕、哮喘、精神症状和行为问题等，其常见副反应为口干、便秘及中枢神经副作用等。由于老年人合并多种疾病及机体生理功能的改变，他们更易产生与抗胆碱能相关的不良反应[2,6]。 抗胆碱能活性药物所导致认知损伤包括特定方面的急性损伤及整体认知障碍[7-8]。一些研究报道抗胆碱能引起的认知障碍是可逆的，另外一部分研究结果显示抗胆碱能药物可能会增加持续认知缺陷的风险，如轻度认知障碍或痴呆[9-11]。痴呆患者由于胆碱能神经元系统的损伤而发生进行性认知功能下降，抗胆碱能药物的中枢副作用可能导致进一步的认知功能损害[12-13]。抗胆碱能药物的使用与老年人群认知能力下降、谵妄及痴呆之间存在关联，Campbell等人荟萃分析发现抗胆碱能药物对老年人的认知能力存在负面影响[14]。Carriere等人在基线、第2年及第4年对老年患者进行认知功能评估发现服用抗胆碱能药物的老年患者认知能力下降及痴呆风险增加[11, 15]。Gray等人对10年累积抗胆碱能使用与痴呆风险的关系跟踪研究显示累积抗胆碱能药物的使用会增加痴呆症的风险[8]。 据统计老年人群每天服用5-9种处方药物，而50%的门诊老年患者至少服用一种具有抗胆碱能活性的药物[16]，约10%-33%的老年痴呆症患者使用抗胆碱能药物，Kachru等人研究发现超过四分之一的老年痴呆症患者存在抗胆碱能药物不合理使用[15]。鉴于抗胆碱能药物在老年人群广泛使用，迫切需要加强对抗胆碱能药物引起认知损伤风险的关注，及时采取相关措施，有利于降低认知损伤发生的风险。本共识旨在对目前引起认知损伤风险增加的抗胆碱能药物进行总结，为临床使用抗胆碱能药物，精简老年患者治疗方案提供参考。 2 抗胆碱能药物相关性认知损伤风险 中枢神经胆碱能系统对与记忆和认知功能有关的大脑通路至关重要，动物及人体试验表明中枢神经胆碱能系统的异常（包括胆碱转运、乙酰胆碱释放、烟碱受体和毒蕈碱受体表达、神经营养素支持和轴突转运的改变和修饰）将导致认知和非认知症状。抗胆碱能药物通过阻断胆碱能传递可能导致急性和慢性认知障碍的发展[2]。根据治疗效果，抗胆碱能药物大致可分为两类：一类是抗胆碱能活性作为治疗目的的药物(如抗帕金森药物、抗痉挛药及抗毒蕈碱药物如阿托品等)，另一类是具有抗胆碱能活性但不为其主要适应症的药物(如抗组胺药、抗精神病药和抗抑郁药等)，该类药物的抗胆碱能作用在临床中常被忽视[17]。抗胆碱能药物毒性常为多种药物的累计效应，而非单一药物过量[18]，但医疗过程中常会忽视不同药物的累计抗胆碱能活性。 近几年来，文献报道有关评价药物抗胆碱能负担的量表，分别为抗胆碱能药物量表（anticholinergic drug scale，ADS）[17]、抗胆碱能风险量表（Anticholinergic Risk Scale，ARS）[13]及抗胆碱能负担量表（Anticholinergic Cognitive Burden , ACB）（见表1）[2]。由于制定三种量表数据来源的不同，三种量表对抗胆碱能药物副作用各有侧重，ADS量表为评估抗胆碱能药物外周不良反应的较好的量表工具，ARS可用于评估抗胆碱能药物外周及中枢不良反应，ACB量表在评估抗胆碱能药物认知负效应方面较ADS及ARS更准确，Pasina L等人研究结果表明ACB和ARS量表评估的药物抗胆碱能活性与老年患者的认知及功能表现较差相关，在剂量-反应模式下，ACB量表能够快速识别与认知障碍相关的药物，但ARS在识别抗胆碱能对老年患者日常生活能力影响方面较好[19]。 ACB量表研究小组根据药物抗胆碱能活性对认知损伤（谵妄，轻度认知损伤，痴呆及认知衰退）影响对药物进行评分，分为轻度（1分）、中度（2分）和重度（3分）三个等级。该评分系统为： = 1 \* GB3 ①没有抗胆碱能