脑梗塞护理-个案.doc

PAGE 广东省云浮市人民医院神经内科 所属专科：神经内科 个案护理计划题目：脑梗塞的个案护理 姓 名： 洪彩霞 所属医院：云浮市人民医院 提交日期： 2016年 4月09日 內容 学习目的 疾病相关知识 个案资料入院护理评估: 护理计划及评估 出院计划： 小结 一、学习目的 2010年6月24日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占70﹪。卒中的流行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严重危害身体健康，“四高”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治中存在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组【1】及PRESS-CHINA协作组【2】的研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作，患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足。使患者尽可能改善临床症状，尽可能避免或减少并发症的发生，降低医疗费用，使患者达到最大限度的康复，提高患者生活质量。 疾病相关知识 脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。 个案入院时护理评估如下： 1病例介绍 姓名 梁美英 住院号 439629 性别 女 床号 37 年龄 78岁 职业 农民 民族 汉族 婚姻 已婚 评估项目 患者 一般情况 患者于2015-12-11入院，入院时神志清醒，T 36.0℃、BP162/98、P76次/分、R20次/分、。双侧瞳孔等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢乏力，右下肢肌力4级，营养状况良好，平时胃口好，牙齿健康，口腔卫生良好。听力下降，视力正常，言语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正常。素体健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，长期二级预防。 日常生活活动能力 自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常生活自理。 个人史及社会关系 病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟，不饮酒。有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与亲属及朋友关系良好。家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢看电视。 心理及情感 病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明显的对病情的忧虑。入院后其经常与医务人员、家人沟通，干预后情绪稍稳定。 初步诊断 : 1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压3级（极高危级）3、2型糖尿病 相关检查：CT示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。MR示:1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞2、桥脑右侧、双基底节、放射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。X线示：1、慢性支气管炎、肺气肿2、主动脉硬化3、腰椎退行性变。B超示：心脏左室舒张功能减退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊肿。血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血钾3.0 mmol/L，12月15日复查血钾3.3 mmol/L，12月19日复查血钾3.4 mmol/L。 四、护理计划及评估 时间 护理诊断 护理目标 护理措施 评价 11/12 01：50 一、躯体感觉障碍与左侧肢体无力、平衡能力降低有关 一、病人能按计划进行肢体康复锻炼。 ? 一、⑴加强心理护理，关心鼓励病人，争取家人的支持。 ⑵做好生活护理，满足病人的生活需要。 ⑶按医嘱做好用药治疗，观察治疗效果，监测生命体征。 ⑷制定康复计划，让病人及家嘱参与。  17/12 14:50 一、病人能按计划进行康复治疗。 目标实现 11/12 01：50 二、自理能力下降—与病人右下肢乏力有关 二、1.病人卧床期间生活需要能得到满足 2.病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如使用,如厕等有人在旁 二、1.备呼叫器，常用物品置病人床旁2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生3.协助洗漱、冲凉、洗头等4.提供合适的就餐体位与餐桌板 5.评估病人的能力并协助病人使用拐杖、轮椅等，使进行力所能及的自理活动 17/12 14:50 二、1.病人住院期间生活需要得到满足 2.病人使用拐杖、扶手等自理目标实现 11/1201：50 三、疼痛-与头痛有关 三、病人疼痛减轻或消失，睡眠良好 三、1.利用疼痛评估表评估疼痛的程度、位置、时间 2.摆放好患肢体位 3.向病人作好解释