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母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：安徽省卫生厅 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断： 产前诊断： 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 提交文件目录： （1）医疗机构执业许可证复印件及副本； （2）母婴保健技术服务执业许可申请登记书； （3）可行性报告； （4）拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况； （5）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； （6）开展产前诊断技术的规章制度； （7） 申请单位： （盖章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 附表1 填 表 说 明