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严重烧伤的 麻醉处理 湖南省常德市第一人民医院 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 补充晶体液 24小时需要量=4×%BSA（烧伤占体表面积百分比）×Wt。头8h给总量的一半；余下量后16 h补充。晶体液价格便宜，而且较少造成肺水肿。 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 3﹑血管活性药的应用。当输液量已足而 血压仍 不稳定或尿量过少时，可用血管活性药多巴胺 （输液是否足可根据尿量，还可根据血清钠这一 指标）。 严重烧伤的麻醉处理 （三）呼吸道的处理 严重烧伤的麻醉处理 （三）﹑呼吸道的处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 严重烧伤的麻醉处理 * * 一﹑概念 严重烧伤是指需要液体复苏和/或存在呼吸道烧伤；儿童10%体表面积，成人15%体表面积的烧伤。 二﹑烧伤的分类 Ⅰ度烧伤为表皮烧伤；伤及真皮为Ⅱ度烧伤；Ⅲ度烧伤为皮肤全层烧伤。 根据机制分为六类： 直接接触热物表面； 火焰烧伤； 热蒸汽﹑高温液体烫伤； 化学烧伤； 闪光烧伤； 电烧伤。 三﹑烧伤的病理 局部：烧伤后局部毛细血管网开始渗漏，血浆带走水份从毛细血管流失到组织中，造成组织水肿。气道内﹑外组织水肿可造成气道阻塞；胸壁水肿可致呼吸困难；四肢水肿可造成肢体缺血坏死。这种渗漏可持续3-36小时。 低血容量和易凝血的特点造成系统脏器灌注不良，形成所谓的“烧伤休克”。（烧伤休克是由于局部微循环障碍，缺血缺氧和代谢产物排除受阻。临床包括：皮肤苍白，脉搏细速，呼吸浅快，尿量少，病人渐进性的烦躁和定向力丧失，有时有意识丧失）。 全身：早期心肌收缩力下降，主要原因是体液因子的作用，虽然还没有发现一种特异性的心肌抑制因子，但损伤组织会释放一系列中分子物质如：白介素﹑前列腺素﹑氧自由基﹑组胺等进入循环系统导致全身毛细血管通透性增加，回心血量减少；又因烧伤后肾上腺素受体的亲和力和第二信使生存下降，使心内血管对内外源儿茶酚胺反应性下降造成心脏收缩功能下降；冠状血流的减少加剧了心脏收缩功能损伤；此外，体血管阻力也增加。 三﹑烧伤的病理 四﹑麻醉处理 迅速使伤员脱离烧伤环境：如灭火﹑断 电﹑冲洗化学烧伤物等；迅速转入医院治疗﹑及时为创面敷上清洁和/或无菌敷料。清理呼吸道，保证气道通畅；如面部﹑颈部或口底有烧伤应积极行气管插管或气管切开；建立有效的静脉输液途径；采用吗啡或氯胺酮镇痛；置导尿管观察尿量，评估循环及其灌注情况。 （一）﹑一般处理 四﹑麻醉处理 （二）﹑输液及其注意的问题 应尽早液体复苏，根据ASA烧伤处理原则（World Anesthesia 1999.10）常用补液计算方法如下： 补充胶体液 将伤后36h分成4，4，4，6，6，12六个时间段，每段补液量=0.5×%BSA×Wt，补充胶体液扩容效果好，有利于维持血压，但后期部分病人可能发生肺水肿。在确定补液量时，要根据病人血压﹑心率﹑尿量﹑可观察的其他指标及其末梢循环﹑血球压积等进行调整。 同时有以下4个问题必须注意： 1﹑利尿剂的应用；烧伤早期不宜应用利尿剂。在烧伤早期，不可因少尿或无尿使用利尿剂。少尿或无尿的原因首先考虑输液量不足（血容量不足）。 2﹑出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿时提示RBC破坏和肌肉损伤，它们可以堵塞肾小管﹑损害肾功能。所以应增加输液量﹑保护肾脏`，另外出现血红蛋白尿者可用haptoglobin（触珠蛋白）。 4﹑呼吸道烧伤的输液，可能需要更大的输液量，因肺泡和其他肺组织的毛细血管床的面积较大，当烧伤导致这些部位的血管渗透性增高时，将有大量的水分潴留，呼吸功能障碍和限制水分可使肺组织的脱水进行性发展，导致肺循环障碍，加之体循环血容量不足引起休克，导致ARDS。 体表烧伤后，随病情发展，部分病人发生喉水肿导致气道阻塞，当存在气道烧伤﹑鼻腔存留灰烬﹑喘鸣呼吸﹑声音嘶哑时，应考虑及早气管插管或气管切开。 某些病例如脑外伤﹑一氧化碳中毒﹑由于意识丧失而失去自主呼吸，也属气管插管或气管切开的适应症。 但某些燃烧物的灰烬滞留呼吸道可成为化学刺激损伤气道，如氯化物﹑氨类物质，它们能穿透粘膜而造成气道损伤，这时我们要权衡气管插管的利弊及其注意选择导管的大小等。 火焰和热蒸