湖北中医护理文书书写质量评价标准.DOC

附件2 湖北省中医护理文书书写质量评价标准（试行） 类别：中医护理文书书写 90分合格 合格率＞95% 检查时间： 年 月 日 签名： 项目 检 查 内 容 评 分 细 则 分值 得分 体 温 单 1、楣栏、页码填写正确、完整。 患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、入院日期、日期、住院天数、手术后及分娩天数、页码等填写正确、完整，缺项或错误一处扣1分。 10 2、体温单绘制符合要求，点线字迹清晰，各种符号使用正确。 手绘体温单使用红蓝两色表示（电脑打印体温单可不区分颜色），书写使用碳素墨水或蓝黑墨水，绘图清晰、符号选择正确，一处不符合要求扣1分。 3、40---42℃之间的相应栏内项目及下栏项目填写规范、内容齐全。 入院、手术、分娩、转入、出院、死亡及时间等填写正确，呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量等下栏内容齐全、填写符合规范，一处不符合要求扣1分。 4、体温单绘制频率，物理降温、脉搏短绌等记录符合规范。 新入院、手术后、体温≥37.5℃患者，3日内每天测量记录不少于4次；腋温≥39℃患者或告病危患者每天测量记录体温不少于4次；其他患者体温正常时，每天绘制体温一次；物理降温、脉搏短绌等记录符合规范；一处不符合要求扣1分。 医 嘱 单 1、楣栏、页码填写正确、完整。 姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、页码、日期、时间填写正确、完整，一处不符合要求扣1分。 10 2、重整、转科、手术后、产后、皮试、医嘱取消等医嘱格式规范。 重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写在字下加画单红线，皮试结果、医嘱取消按要求书写，页面整洁、无破损，一处不符合要求扣1分。 3、医嘱单书写规范。 字迹清晰、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水、无涂改、签名正规，一处不符合要求扣1分。 4、临时医嘱按要求执行并签名。 护士按要求24小时内执行完临时医嘱、由执行者在医嘱单上规范签名，一处不符合要求扣2分。 5、由医生规范开具或更改医嘱，护士规范处理医嘱。 护士不得开医嘱或更改医嘱，医嘱处理由在本院注册的护士完成，如无执照的护士处理医嘱，必须有上级护士审阅并冠签名，一处不符合要求扣10分。 首次护理评估 单 1、楣栏、页码填写正确、完整，签名规范。 姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名规范，缺项或不符合要求一处扣1分。 10 2、各项目准确、及时填写。 首次评估记录在4小时内完成，资料收集真实、全面，字迹清晰，书写时用碳素墨水或蓝黑墨水，缺项或不符合要求一处扣1分。有涂改扣10分。 3、所有住院患者均应建立首次护理评估单，根据四诊资料辨证。 一份病历无评估单，扣10分；辨证不准确，一份病历扣5分。 护 理 记 录 单 1、根据需要建立护理记录单。 告病危者，病情发生变化患者，需要观察某项症状、体征或其他特殊情况患者，需要记录中医辨证施护内容的患者应建立护理记录单，一份病历未根据需要建立护理记录单扣10分。 20 2、规范填写护理记录单。 姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号等项目填写完整、准确、规范，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无错别字、字迹清晰、应用医学术语、按要求改错、签名及时间正规，一处不符合要求扣1分。 3、生命体征及项目观察记录及时、准确，无涂改。 生命体征及项目观察记录及时、准确，一处不符合要求扣1分。有涂改扣10分。 4、规范、准确记录、总结出入量。 静脉用药入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内，一处不符合要求扣1分。 5、根据病情变化及施护特点填写病情观察及辨证施护栏。 根据专科情况及病情需求填写相关内容；具有中医特色生活起居、饮食、情志护理宣教，中医特色操作的指导记录在栏内，准确使用中、西医术语，一处不符合要求扣1分。 6、抢救记录补记及时、规范。 抢救记录及时，如因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在病情观察及辨证施护措施栏内注明补记时间后签全名，一处不符合要求扣1分。非抢救记录补记，扣5分。 7、记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点。 根据医嘱、疾病护理常规、中医护理方案及病情进行记录，记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点，每班每位护士书写时间﹤30分钟，一处不符合要求扣1分。 护 理 计 划 单 1、评估患者，找出护理问题。 护理问题完整、准确，一处不符合要求扣1分。 20 2、制定护理目标。 根据护理问题及潜在的并发症确定护理目标，护理目标切实、可行，一处不符合要求扣1分。 3、