福利和承保范围摘要-HealthNetofCalifornia.PDF

福利和承保範圍摘要 感謝您申請由 Health Net Life Insurance Company (Health Net) 提供的 PureCare One EPO 計畫。 我們鼓勵您閱讀福利和承保範圍摘要 (SBC) 。SBC 可為您提供與您計畫有關的基本資訊，並告訴 您如何在需要時取得照護，內容包括：  您健保計畫的運作方式。  您的健保計畫還有更多承保服務或排除項目。  哪些常見的醫療服務屬於承保範圍以及這  您的計畫在特定醫療狀況下可能會如何承 些服務在您健保計畫中的費用。 保醫療保健服務的範例。  您提出申訴和上訴的權利。這是您用於向  如何以您的母語取得協助。 您的計畫提出投訴或向監管機關尋求協助  常見問答集 (Q A) 。 的程序。 如欲檢視、下載或列印一份您 2018 年計畫的 SBC ，請前往 ： 1. 請選擇 「Our Health Plans」（我們的健保計畫） ，接著選擇 「Plan Materials」（計畫資料） 。 2. 接著再點選 「SBC Search Tool」（SBC 搜尋工具） 連結。 3. 在您進入搜尋頁面之後，請選擇 「2018」 ，接著選擇 「CA」 。 4. 針對 「Have a Marketplace plan? 」（享 有透過健康保險交易市場購買的計畫？） 問題 ，請選擇 「No」（否）。 5. 針對 「Plan type 」（計畫類型） ，請選 擇 「Individual Plan」（個人計畫）。 6. 在 「Product type 」（產品類型）處，請 選擇 「EPO」 。 7. 接著選擇您計畫的 「Metal level 」（等 級） ：Platinum 、Gold 、Silver 、Bronze 或最低承保。 8. 在 「Plan Name 」（計畫名稱）處，請從 選單中選擇您的計畫名稱。該名稱應和您 在投保申請表上所選擇的計畫名稱一致。 9. 請選擇您承保的 「effective date 」（生效 日期) ，接著請點選 「Search」（搜尋） 按鈕。 如果您希望的話，您可致電 1-800-839-2172