这个计划承保了些什么-SierraPacificIndustries.PDF

福利和承保範圍摘要：這個計劃承保了些什麼，而您支付那些承保的服務 保險期間：01/01/2018-12/31/2018 Health Benefits Plan: Sierra Pacific Industries 承保人: 員工+受扶養人 | 計劃種類: PPO 福利和承保範圍摘要 (SBC) 將有助於您挑選一項健康保險計劃 。SBC 可指明您和計劃 將如何分攤所承保醫療服務的費用。 注：有關本計計劃 的費用 （稱為保險費) 將另行提供。這僅是一個摘要。有關您承保範圍更多的信息，或取得承保範圍完整條款 的副本，(530) 378-8200.對於常用術語的一般定義，如允許的金額, 餘額計費, 共同保險, 共付額, 自付額, 提供者, 或其他下劃線的術語，請 參閱詞彙表。您可以在/sbc-glossary 瀏覽詞彙表，或致電 (530) 378-8200 索取一個副本。 重要的問題 答案 為什麼這個重要: 一般而言，您必需支付需提供者的所有費用直到滿足自付額之後，計劃才開始支付。 自付額的總數是多少? $250 /個人或$500 /家庭 如果您計劃中有其他家庭成員，每個家庭成員必須滿足自己的個人自付額 ，直到所有家 庭成員支付的可自付額費用總額達到整體家庭免賠額 這個計劃承保一些項目和服務，即使您尚未滿足 自付額的金額。但是，共付額或共同 在您滿足自付額之前， 保險可能適用。例如，這個計劃承保特定的 預防性服務不需要費用分攤並在您滿足自 這些服務是否已包括 是的，预防性护理 付額之前。請參閱所承保的預防性服務清單，在 在內? /coverage/preventive-care-benefits/ 。 是否有其他特定服務的 没有 您不必满足特定服务的免赔额 。 自付額? 這個計劃自掏腰包的極 自掏腰包的極限是一年之內您為承保服務支付的最高金額。如果您在这个計劃中有其他 $2000 /个人或$4000 /家庭 限是多少? 的家庭成员，他们必须满足自掏腰包的極限 ，直到满足整个家庭的自掏腰包的極限 。 什麼是不包括在自掏腰 保费，平衡计费费和医疗保 雖然您支付這些費用，但他們並不算在自掏腰包的極限之內。 包的極限之內? 健这个计划不包括在内。 是。有关网络提供商的列 這個 計劃使用一個提供者的網絡 。如果您使用本計劃網絡內的提供者 ，您將支付得比 如果您使用網絡內提供 表，请访问 較少。如果您使用一個非網絡內的提供者, 您將支付得最多，同時您可能收到來自於提 者 ，您會少付嗎? 或致电（530 ）378-8200 供者的帳單針對提供者的收費和您的計劃所支付之間的差額 (餘額計費) 。請注意，您 第 1 之6 頁 OMB 控制號碼 1545-2229, 1210-0147, 及0938-1146 2016 年4 月6 日發佈 的網絡內的提供者 可能會顧用一個非網絡內的提供者來提供某些服務（如化驗