妇科手术致输尿管损伤11例临床分析..docVIP

妇科手术致输尿管损伤11例临床分析 ：郑恩兰，洛若愚，杨文武，张蔚，刘元姣【关键 词】妇科手术；输尿管；损伤 【 】目的探讨妇科手术中输尿管损伤的原因及 防治措施。方法回顾性分析我院19 80~2002年间妇科手术 中11例患者输尿管损伤发生的原因、部位、诊断、处理及 预后。结果22年间在妇科手术中发生输尿管损伤的患者占 同期术者％。损伤多发生在由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫 内膜异位症、陈旧性宫外孕等病变造成盆腔粘连，巨大肿瘤 压迫以及术中解剖关系不清时。其中9例于术中诊断、术中 手术修补。另2例于术后第7天及第9天诊断，经二次手术 修补。结论术中熟悉局部解剖关系，仔细解剖分离组织是 预防妇科手术中输尿管损伤的关键，如发生损伤，应术中诊 断、及时处理。 【关键词】妇科手术；输尿管；损伤 本文总结我院22年来15403例妇科手术中，发生输尿 管损伤11例，现就其损伤原因、部位、诊断、处理及预防 措施讨论如下。 1临床资料一般资料 11例输尿管损伤均为开腹手术及单侧损伤，原发疾病、 手术方式、损伤部位及处理，见表1。表1临床一般资料 损伤类型及损伤原因 损伤类型分为直接损伤、剥离缺血坏死及累及输尿管3 型。其中6例为直接损伤［2例为术中完全切断，4例为术中 分离粘连时剪伤］;2例为术中剥离缺血坏死；3例为术中缝 针误扎，累及输尿管。损伤原因：8例为分离炎症、肿瘤浸 润及盆腔内膜异位症所造成的粘连时损伤；2例为术中损伤 输尿管血运而造成输尿管局部坏死所致；1例为巨大阔韧带 肌瘤使输尿管走行改变，术中引起误伤。 损伤后处理 本组8例损伤位于子宫动静脉及胝韧带处，6例术中发 现并及时行输尿管膀胱吻合术，1例术后发现阴道排液较多， 1例术后出现持续低热、腹胀、腹泻、腰酸、腰痛，肾区有 叩击痛，经膀胱镜及静脉肾盂造影确诊后，抗炎治疗3个月 后行输尿管瘘口切除及输尿管膀胱吻合术；3例高位损伤位 于骨盆漏斗韧带处，术中发现及时行输尿管端端吻合术，并 留置支架。 结果 所有患者术后留置导尿管14天，同时给予抗生素治疗； 术后恢复良好，均痊愈出院，1年后复查无异常。 2讨论 妇科手术中输尿管损伤的发生率国内及国外报道均 在%~1%［1］，虽然发生率比较低，但若处理不及时或处理不 当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术的可能，故应引 起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔 子宫内膜异位症、剖宫产史或陈旧性宫外孕等导致局部组织 粘连的情况，使解剖关系不清，或是由于巨大肿瘤压迫使输 尿管走行改变。所以，术前检查一定要仔细，做好术前讨论， 术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出来，清楚 地暴露于手术野中。 输尿管损伤易发生的部位 输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫 全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时，或切断、 或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括：骨盆漏斗韧 带处，行子宫全切、子宫次广泛或广泛切除、高位结扎卵巢 血管时，因输尿管跨越髂内外动脉，分离组织不清时易误伤 或误扎；子宫动脉跨越输尿管处，即在处理子宫血管和主韧 带时，较偏外侧，或血管钳、线结滑脱大出血时盲目钳夹， 缝扎损伤输尿管；子宫骶韧带处，因输尿管走行于詆韧带外 侧，若粘连或下段宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，在处理慨韧带时 可致损伤；输尿管走行的其他部位，盆腔广泛粘连、阔韧带 肿瘤、各种癌肿广泛浸润致盆腔正常解剖结构异常，易误伤 输尿管［2］。 输尿管损伤诊断 如术中损伤多能立即察觉，因输尿管管壁较血管壁厚， 没有搏动，近端有蠕动，触摸时为韧性滑动的索条感，不难 辨别，或见输尿管行走区渗液。辨别有困难时可沿输尿管走 行寻找，必要时可逆行插管证实。对于术中未发现的输尿管 损伤，如术后立即出现无尿，可能双侧输尿管同时损伤；如 术后阴道有液体流出，可经膀胱镜检查或经导尿管向膀胱内 注入美蓝液，若阴道有美蓝液流出，可能为膀胱损伤造成的 膀胱阴道瘘，如无美蓝液流出，而静脉注入靛胭脂，阴道漏 液蓝染，可确诊为输尿管损伤。如结扎或缝扎导致一侧输尿 管梗阻时，引起患侧腰痛、肾区叩击痛及肾积水。本组11 例中，9例在术中发现上述情况，输尿管被切断。如果输尿 管扩张，张力低蠕动无力，可能是误伤了营养血管及支配输 尿管的神经，最终导致输尿管缺血坏死，形成输尿管漏，输 尿管缺血坏死引起的尿瘘，一般发生于术后1周左右，如尿 液经阴道断残端流出，患者除感阴道排出物较多外无其他不 适；若尿液潴留在腹膜后可引起术后持续低热、腹胀、腹泻、 腰酸、腰痛、肾区有叩击痛等。本组2例由于此种情况于术 后第8天左右出现输尿管阴道瘘。 输尿管损伤处理 对于术中发现的输尿管损伤，如部位高，断端血运良好， 局部无感染迹象，可采取输尿管端端吻合术，并置入输尿管 支架。关于输尿管支架放置的时间，目前使用的