常见的郑州市医疗保险政策内部培训资料.ppt

基本医疗保险 医疗保险制度由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。 统筹基金和个人帐户： （一）个人帐户： 1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；（3%+7%） B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；（4%+6%） C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承 （二）统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分 （三）支付范围： 统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分别核算，不得互相挤占。 （四）支付范围： 　 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 基本医疗保险待遇 （一）门诊医疗待遇（依据郑州市相关政策） （二）住院医疗待遇（定点医疗机构）： 1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、600元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。 2、统筹基金最高支付限额：15万元。 3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员统筹基金支付比例分别为95%、90%、88%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。 4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费130元商业补充医疗保险费用，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为24万元。目前郑州市城镇职工每年住院医疗费报销最高限额提高到39万元。 社会保险报销一览表 医疗机构类别 基本医疗保险 补充医疗保险（商保） 自然年度最高支付限额（元） 起付标准（元） 统筹基金支付比例 最高支付限额（元） 商保支付比例 商保支付限额（元） 在职 退休 一类 300（社区卫生服务机构200） 95% 97% 定点：90% 240000 320000 二类 600 90% 95% 非定点：85% 注：同一年度二次及以后住院起付线降低50%。 　 医疗机构类别 基本医疗保险 补充医疗保险（商保） 自然年度最高支付限额（元） 起付标准（元） 统筹基金支付比例 最高支付限额（元） 商保支付比例 商保支付限额（元） 在职 退休 一类 300（社区卫生服务机构200） 95% 97% 150000 定点：90% 400000 550000 二类 600 90% 95% 非定点：85% 三类 900 88% 93% 　 注：同一年度二次及以后住院起付线降低50%。 　 （统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付） 门诊规定病种管理办法 （一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。 为解决这一问题，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。　 （二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准。限二类以下定点医疗机构 郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有30个，每人最多可申报二个病种，每个门诊规定病种每月报销标准如下（参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%） 申报门诊规定病鉴定时间安排表 程序 上半年 下半年 申报初审 4月 10月 体检 5月 11月 鉴定、办证 6月 12月 报销比例：实行病种限额，刷卡取药。职工医保按85%的比例支付。核算方法：在病种定额标准内，以职工医保为例，甲类药品医保支付85%，个人负担15%；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付85%。医保支付金额由医院记账，自费和自付部分从医保卡个人账户或现金扣除。 外地