肱骨近端骨折治疗的研究.docVIP

肱骨近端骨折治疗的研究 　　摘要：肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。老年肱骨近端骨折是一类复杂的骨折，治疗方法多样化，但仍没有形成一个固定的大多数学者都能接受的治疗模式。对大多数稳定骨折及能通过手法复位、牵引等手段达到良好对位的，对不稳定骨折，可行手术治疗。该文就老年肱骨近端骨折的治疗进展作一综述。 　　关键词：肱骨近端；骨折；治疗；老年；进展 　　1受伤机制 　　对于老年患者，轻微暴力即可造成骨折，说明肱骨近端骨折与骨质疏松有关，一些流行病学调查也证明了这一点[1]。其中尤其以老年女性为甚，不仅仅是老年患者，对于年轻人如果当肩关节受到直接强大高能量创伤时，也可以发生肱骨近端骨折，常伴多发损伤。 　　2分型 　　临床上肱骨近端的骨折有两种主要分型，即Neer分型和AO（ASIF）分型。Neer分型[2]对肱骨近端进行四部分划分，分为肱骨头、肱骨干和大小结节，以骨折发送位移的数量及部位为基础，进行四部分骨折四型分类法，主要是根据骨折发生位移的程度，即以畸形成角45°或位移1 cm为标准对骨折类型进行分型。肱骨近端骨折（含多处骨折）位移未超过上述标准，证明骨折部位尚存在软组织连接，有一定的稳定性，即是轻度位移骨折，属于Ⅰ型骨折类型；Ⅱ型骨折类型是指某一主要骨折块和其他部分发生明显位移；Ⅲ型骨折类型指的是彼此之间的两个骨折块发生位移或与其他两部分之间发生显著位移；Ⅳ型骨折类型指的是四部分骨折骨块之间发生的显著位移，造成各自分离的状况，此时肱骨头失去血液供应并呈现出游离状态。Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折均为不稳定性骨折，极易发生在骨质疏松患的老年患者中。AO分型[3]是以骨折部位以及可能对肱骨头血液循环造成的影响为基础进行的分型，关节外发生的单处骨折-A型，关节外发生两处及以上骨折-B型，关节内发生的骨折-C型。B、C两型为不稳定性骨折。Neer分型和AO分型对临床有指导意义，至今广为应用。 　　3治疗方法 　　由于多方面因素对骨折产生的影响， 肱骨近端骨折的治疗主要采取手术和非手术两种治疗方法。 　　3.1非手术治疗 非手术治疗肱骨近端骨折，包括手法复位后取夹板固定，石膏悬挂，牵引，肩外展支架等。部分或肱骨近端轻度移位的骨折部分，采取保守治疗能够获得良好的治疗效果。高龄患者因骨质较为疏松， 一般也采用非手术治疗的方法[4]。肱骨头的复杂性骨折应保守治疗，可以减少肱骨头缺血性坏死的发生，又能达到令人满意的效果[5]。据相关文献分析[6]，保守治疗中显著存在肩功能恢复较差，肩部疼痛，运动受限的问题。对于位移显著的骨折，特别是粉碎性骨折（Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折），因为肌肉附着对大、小结节产生的拉力，造成闭合复位困难，保守治疗常常会发生畸形愈合，对肩关节功能产生严重不良影响[7]。 　　3.2手术治疗 　　3.2.1支架外固定 采用肱骨近端骨折外固定，可避免因切开复位造成的血管及软组织损伤，对肱骨头的血液供应影响最小，保障骨折断端的血液供应，有利于患者活动和骨关节功能的早期恢复[8]。盛奎升等[9]对64例（平均55岁）Ⅱ型及Ⅲ型肱骨近端骨折患者采用微型外固定支架治疗的临床效果进行回顾性总结分析，术后骨及骨关节功能临床恢复优良率82%；其提出了对外固定支架的正确使用可对软组织及血管损伤降到最低。Martin等[10]对62例Ⅱ型及Ⅲ型肱骨近端骨折患者（平均70岁）采用外固定支架进行骨折治疗的临床疗效进行分析总结，骨及骨关节功能临床恢复优良率79%；其认为此种手术治疗方案跟切开复位内固定进行比较，具有损伤小和术后并发症少等特点，对肱骨近端NeerⅡ、Ⅲ型骨折的治疗具有良好的临床疗效。 　　3.2.2内固定治疗 对于不能进行牵引、手法复位等手段实现骨折对位的骨折类型，以NeerⅢ，Ⅳ型和一些Ⅱ型骨折为主，多数学者主张进行手术内固定。繁多的内固定方法，主要是利用空心钉或经皮螺钉固定，钢板内固定和髓内钉内固定[11]。 　　然而，有报道认为[12]该治疗方法仅适用于骨骼质量较好、皮肤条件良好且依从性强的患者，不适用于难以经皮复位内固定的肱骨近端粉碎性骨折，不推荐应用于老年骨质疏松患者。老年骨质疏松患者，主要是皮质变薄，进行的固定产生不利的影响，易发生松动，位移和失败。各锁定接骨板螺钉间相互成一定角度，以提高抗拔出阻力，大于同种骨质普通钢握力，并提供更高的稳定性，有利于骨质疏松性肱骨近端骨折，以帮助患者早期锻炼恢复。 　　此外，锁定钢板可以通过减少软组织剥离，有限的与骨膜组织进行接触，对骨折部位的血流量具有保护作用，降低肱骨头坏死的可能性。有报道分析[13]29例不同年龄段骨折患者经锁定钢板治疗的功能结果，术后平均9个月跟踪随访发现锁定钢板治疗肱骨近端骨折