常见的支气管镜操作相关大出血预防与处理进展.ppt

支气管镜操作相关大出血预防与处理进展 中南大学湘雅二医院　呼吸内科 周　锐 一 概述 咯血 （hemoptysis）：指声门以下呼吸道出血，经口腔咯出。 少量咯血：24小时咯血量不到100ml。 中量咯血： 24小时咯血量100-600ml。 大量咯血： 24小时咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml（约占整体咯血病人的5%，但死亡率高达7-32%）。 单位时间出血量与死亡率关系 4hr ＞ 600ml，死亡率71% 4-16hr ＞ 600ml，死亡率22% 16-48hr ＞ 600ml，死亡率5% 引起咯血的常见原因 肺结核 支气管扩张 肺部炎症：支气管炎、肺炎、肺脓疡 肺部肿瘤 医源性咯血最常见：支气管镜操作相关大咯血 支气管镜相关大出血定义 支气管镜诊疗操作所致的单次出血量大于100ml的声门下的气道出血。 亦有人认为1小时内出血量大于150ml（Thorac Cardiovasc Surg.1982;84:829-833） 发生率：国内报道（25例/38628例，长海医院），发生率0.65/10万，死亡率0.10/10万。 抢救成功率：上组资料中21例救治成功（84%），4例死亡（16%）；国外报道死亡率7-10%。 我院2007年至今，大咯血发生率38例/20078例，死亡率0.009% （ 2例），抢救成功率92.31% 二 大咯血相关风险评估与预防措施 一、术前评估 1.相关危险因素：主要根据病史、实验室检查。 （1）基础疾病：高血压、感染、放疗后、血液病、尿毒症、肝病。 （2）药物：使用免疫抑制剂、抗凝剂。 预防措施：控制血压、抗感染治疗、检查血小板及凝血功能、停用抗凝药物（华法令）。 二 大咯血相关风险评估与预防措施 2.支气管镜下病变部位血管异常、丰富。 主要根据镜下表现、窄带、超声、肺部CT、造影评判。 （1）血管异常：血管瘤、动静脉瘤、异常扩张（如Dieulafoy病）、肺动脉高压、上腔静脉阻塞。 二 大咯血相关风险评估与预防措施 （2）血管丰富：肿瘤、炎症部位 二 大咯血相关风险评估与预防措施 预防措施： （1）镜下病变活检处或治疗前注意观察病变部位血供情况。 （2）血管丰富部位予以冰盐水或肾上腺素稀释后局部喷洒。 （3）有明显血管增生或既往有咯血史的患者诊治前予以凝血酶局部喷洒。 （4）特殊血管异常者，运用窄带、EBUS观察血管 二 大咯血相关风险评估与预防措施 二、术中评估：发现可疑血管病变时 策略： 穿刺针探查病变部位，由小到大，由浅表到深层。 预防措施： 活检时禁止用力牵拉，冷冻时应融冰后再拉动。 二 大咯血相关风险评估与预防措施 三、术后评估 （1）出血部位：病变在气管处，出血量大者尤为警惕窒息发生；病变在一侧支气管时，嘱患者患侧卧位。 （2）出血速度：1小时内大于100ml者应紧急处理。 （3）出血量估计： 在出血的前10分钟内未能止血者或据吸引瓶及咯出血量评估患者出血大于100ml者应紧急处理。 中量出血者凝血酶局部喷洒。 少量出血者局部冰盐水、肾上腺素稀释液喷洒。 三 支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备 局部用药 肾上腺素 去甲肾上腺素 凝血酶 静脉用药 垂体后叶素 立止血 酚妥拉明 辅助药品 生理盐水 平衡液 常规抢救药品 三 支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备 肾上腺素（epinphrine） 1:20,000 （2mg,溶于 0.9% 冰生理盐水20ml） 去甲肾上腺素（norepinephrine） 1:10,000（1mg,溶于 0.9% 冰生理盐水20ml） 凝血酶（thrombin） 50-200U/ml（200μg,溶于 0.9% 冰生理盐水20ml） 三 支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备 垂体后叶素（pitutrin） 5-10U+5%GS10ml 缓慢静注，10-20U+5%GS250ml 静滴 立止血（蛇毒血凝酶，hemocoagulase） 1-2KU，静脉、肌肉、皮下注射均可，也可局部外用 环甲氨酸（tranexamic acid） 500-1000mg 酚妥拉明（phentolamine mesilate） 0.17-0.4mg/min 静脉滴注 三 支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备 生理盐水 冰生理盐水 4℃ 平衡液 5%葡萄糖溶液 地塞米松注射剂 三 支气管镜相关操作大咯血药物及器械准备 不同型号的支气管镜 供氧及吸引装置 开口器、喉镜、压垫 不同型号的气管插管（加长型）、引导钢丝 导丝、球囊 人工呼吸器 呼吸机 静脉输液装置、加压输液器、静脉微泵、 其他：配血型交