缩窄性心包炎麻醉.pptxVIP

缩窄性心包炎的麻醉 玉林市第一人民医院麻醉科 梁勇升 病因 主要病因是结核菌感染 其次是化脓性感染，外伤性及非外伤性心包积血 近年来，心脏手术后并发本病 病理 缩窄的心包限制双侧心室的正常活动 心室舒张期心脏舒张受到限制：左，右心室回流血液受阻，静脉压升高，表现为颈静脉怒张，肝肿大，腹水，胸水及全身水肿 心排血量比正常略低，每搏量明显减少，主要靠增加心率来维持每分钟心排血量 在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时，可产相应部位的瓣膜功能障碍的杂音和体征 临床症状 颈静脉怒张 肝大，腹水，胸水，全身水肿 胸水或腹水伴膈肌升高引起肺容量减少：呼吸困难 手术前准备 全身支持疗法，包括改善饮食，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。 抗结核治疗不少于6周，最好为3个月。 肝肿大，腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿制剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。 心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。 经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前1～2日应行胸腹腔穿刺放水，腹部加压包扎，以增加肺活量及减轻腹腔内压力，后者有利于膈肌的呼吸运动。 剥离 剥离的顺序应该是： 左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带。 麻醉前准备 无创血压，心电图，脉搏血氧饱和度 有创动脉血压，中心静脉测压 血气，电解质，血常规 血管活性药物: 麻醉前用药 吗啡0.1mg/kg 东莨菪碱0.2~~0.3mg 麻醉 不引起心肌、循环的抑制 避免血压下降和心动过缓 最小剂量，慢 舒芬太尼，芬太尼，氯胺酮，依托咪酯 通气：避免潮气量过大（阻塞回流） 输液 剥离前严格管理入量：等量输液、输血 开始至剥离完成：限量 并发症 1. 心衰，肺水肿： 原因：压迫解除，回流增加/只进不出 处理：限液，扩管，强心，利尿 2. 心律失常：暂停手术，利多卡因，可达龙 3.血压低：去甲，多巴胺 病例讨论 患者，女，17岁，患缩窄性心包炎3年，体检肝肋下4cm，双下肢水肿，腹胀，少量胸水，双肺少量湿罗音，体重50kg，血压100/80mmHg，心率90bpm。x线片，心脏彩超证实缩窄性心包炎，提示左右心房大，心室相对缩小。左室收缩功能正常。术前外科大量利尿，钾3.2，钙0.95。 病例讨论：诱导 入室常规开放静脉，动脉穿刺测血压120/70mmHg, 心率92bpm。诱导开始快速滴注羟乙基淀粉500，咪唑安定10mg，芬太尼0.3mg，血压缓慢降至92/60，心率80bpm，给仙林10mg，面罩加压给氧，插管前1分钟给利多卡因50mg，依托咪酯10mg，插管完毕血压89/56，心率82bpm。 病例讨论：维持 穿刺中心静脉后测静脉血气,钠127mmol/L,钾2.84mmol/L,钙0.93mmol/L,其他值均在正常范围。遂胶体每500ml中加10%钠5支+葡萄糖酸钙2支+氯化钾1.5支外周滴注。切皮追加芬太尼0.2mg,仙林4mg,咪唑安定2mg，以后每个小时追加仙林4mg，异丙酚500+瑞芬太尼2mg维持，30ml/h，血气每小时查一次。 讨论 麻醉过程和处理是否合适？