腓肠神经小隐静脉营养血管皮瓣临床应用.pptxVIP

腓肠神经-小隐静脉营养血管皮瓣的临床应用 抚州市第一人民医院 骨科 雷荣福 王智华 【历史】 以往对小腿中下段、踝部和足跟部的皮肤、软组织缺损，传统的修复方法是应用各种肌（皮）瓣、交腿皮瓣覆盖创面，其修复范围有限。游离皮瓣虽然可以修复较大面积的皮肤、软组织缺损，但需显微外科技术支持，且风险大，难以普及。1992年Masquelet和Bertelli等[1]首先提出了皮神经营养血管筋膜皮瓣的概念，并且设计了腓肠神经-小隐静脉筋膜皮瓣修复小腿下1/3段、踝足部以及前足的软组织缺损。 【历史】 此后有关腓肠神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用报道愈来愈多[2-3]。这些报道大多以皮瓣逆行转移的方式修复踝、足部及小腿远1/ 3 段胫前的皮肤软组织缺损，皮瓣切取部位一般未超出小腿后侧近中1/ 3 交界平面。由于多数学者强调旋转点应放在有较大穿支动脉的部位，临床上遇到前足部创面修复可能束手无策。1999 年Nakajima等[5]提出小隐静脉也有一套营养血管系统，可以切取以小隐静脉营养血管为蒂的岛状皮瓣，皮瓣切取部位也可在小腿后侧上段。此后，腓肠神经营养血管皮瓣出现了不少临床改进方法。柴益民等[6]报道了以穿支动脉蒂腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣，张发惠等[7]提出腓肠神经-小隐静脉营养血管与肌、骨、皮的营养血管同源性的复合皮瓣解剖学理论，宋一平等[8]先后报道了腓肠神经-小隐静脉营养血管腓肠肌皮瓣和骨皮瓣的成功临床应用。. 【应用解剖】 （一）腓肠神经 的来源与分布腓肠外侧神经起自腓总神经，起点在距腓骨头平面上方7cm，小腿后正中线偏外侧2cm处。腓肠外侧皮神经发出后沿腓肠肌外侧头表面下降，穿出腘筋膜后走行于小腿后外侧部浅筋膜中。腓肠内侧神经由胫神经发出，伴效小隐静脉在浅筋膜深部下降，行于腓肠肌两头之间的沟内或肌内，约在小腿中部与腓肠神经交通支汇合成腓肠神经。汇合处距外踝尖12cm，距腓骨头水平面19cm。腓肠神经浅出深筋膜后伴小隐静脉向外下方行至足外侧，沿途发出2-3个分支，分布于小腿后外侧下半或下1/3，支配外踝区及足背外侧皮肤感觉 （二）腓肠神经-小隐静脉的营养血管腓肠神经为多源血供。其营养动脉来源于腓肠浅动脉（也称腘窝中间皮动脉）和穿动脉。腓肠浅动脉在腓骨头上方5.0cm由腘动脉发出，在腓肠肌内或深筋膜下伴随腓肠内侧皮神经下行，达小腿后面下半或下1/3浅出，沿腓肠神经行走行，发出分支营养神经及其周围皮肤。穿动脉来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支。腓动脉起始后，沿腓骨的内下方下行，沿途发出肌间隔穿支4-8支，由小腿三头肌与腓骨长、短肌之间的外侧肌间隔穿出，它们均发支营养神经及周围的筋膜皮肤。在外踝附近有2条动脉穿支：1、跟外侧动脉穿支；2、外踝后动脉穿支。 （三）腓肠神经-小隐静脉营养血管与邻近肌、骨、皮的血供关系解剖学研究证实，皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系：皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。 1、腓肠肌区的肌皮穿支腓肠肌的内侧头动脉来自腘动脉的腓肠内侧动脉，外侧头动脉来自腘动脉的腓肠外侧动脉。二者动脉主干入肌后沿肌纤维长轴下行，沿途发2~6支的肌皮穿支，穿出肌质和深筋膜后至皮下，形成深筋膜下血管网和皮下血管网，并分支加入皮神经-浅静脉的营养血管。 2、比目鱼肌的肌皮穿支比目鱼肌血供主要源于胫后动脉。胫后动脉肌间隙支穿经比目鱼肌与趾长屈肌间隙时分出比目鱼肌支，营养其内侧半及边缘皮肤。比目鱼肌外侧半血供主要源于腓动脉肌间隔穿支。 其发出的肌支营养外侧半及边缘，皮支则形成深筋膜下血管网和皮下血管网。3、邻近的肌皮穿支在腓肠肌内、外侧头间隙，腓肠肌内侧头与比目鱼肌交界的内侧肌间隙，腓肠肌外侧头与比目鱼肌交界的外侧肌间隙，通常分出穿支。内侧肌间隙肌皮支穿支1-2支，穿出点距腓肠肌内侧头交界点上4.6cm，距肌间沟内6cm，外侧肌间隙肌皮支穿支1-5支，穿出点距腓肠肌外侧头交界点上5.8cm，距肌间沟外3.7cm；腓肠内侧皮神经有腓肠肌内、外侧头间隙中下行，其营养血管通常分出1-3支肌皮穿支，穿出点距腓肠肌外侧头交界点上3.7cm。 4、腓骨的骨膜血管腓动脉肌间隔动脉穿支通常分出骨膜支分布腓骨，与弓状动脉构成骨膜动脉网。5、腓肠神经-小隐静脉营养血管的分布吻合远端的腓肠神经与小隐静脉伴行密切，但在小腿中段，腓肠神经与小隐静脉的间隔在0.5-1.8cm之间，与小腿后肌间隔相距2.0-4.5cm。分布腓肠神经-小隐静脉的穿支血管，在穿出深筋膜时同样发出深筋膜支、皮支、腓肠神经和小隐静脉营养血管。其中皮神经静脉营养血管支在神经侧旁分出上行支、下行支