特殊病人抗结核治疗.pptxVIP

2018年 5 月 19日 特殊病人的抗结核治疗 浙江大学附属第一医院感染病科 传染病诊治国家重点实验室 徐凯进 1 2 3 4 5 特殊人群LTBI的预防性抗结核治疗 移植合并结核患者的治疗 终末期肾病合并结核患者的治疗 艾滋病合并结核的治疗 妊娠合并结核的治疗 结核潜伏性感染（LTBI）定义 潜伏性结核分枝杆菌感染（ Latent Mycobacterium tuberculosis Infection ，LTBI）为机体内感染了结核分枝杆菌，存在针对MTB的免疫反应，但没有发生活动性结核病（ATB），没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 WHO在2018年4月发布LTBI管理的指南 新的结核病分类标准（WS196-2017）正式将LTBI纳入 LTBI正式纳入结核病诊断分类 不同高危人群ATB和LTBL发生率 Haileyesus Getahun, et. al. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2127-35. 免疫功能正常人群LIBT的诊断 TST IGRA TST/IGRA两步法 需综合考虑病史、TST或IGRA结果，胸部影像检查，体格检查，特定的环境、痰液化验等。 免疫缺陷人群中LTBI诊断 IGRA TST+IGRA 不推荐TST阴性结果排除LTBI TST阳性结果可以表明LTBI 需综合考虑病史、TST或IGRA结果，胸部影像检查，体格检查，特定的环境、痰液化验等。 LTBI预防治疗方案 没有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐 必需给予预防性治疗的LTBI： HIV感染者 （ⅠA） 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 (ⅡB) 2年内的新的MTB感染（TST阳转/TSPOT阳转） 将要使用TNF拮抗剂者 有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐 HIV感染者有明确的结核病人接触史不管LTBI检测的结果都必需给予治疗 必需先给予治疗包括在检测窗口期（接触后8-10周）直至2次TST/TSPOT阴性后停止： 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 (ⅡB) 将要使用TNF拮抗剂者 陈旧性结核的预防性治疗推荐 无结核治疗史但CXR提示有陈旧性肺结核，不管TSPOT/TST的结果如何，必需给予预防性治疗的LTBI（ⅡA）： HIV感染者 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 将要使用TNF拮抗剂者 1 2 3 4 5 特殊人群LTBI的预防性抗结核治疗 移植合并结核患者的治疗 终末期肾病合并结核患者的治疗 艾滋病合并结核的治疗 妊娠合并结核的治疗 移植病人易合并结核 SOT术后结核病发生率高于正常人群20～74倍，病死率高达31% SOT术后结核病发病率与移植器官种类密切相关，肺移植后结核病发病风险是其他器官移植的5.6倍，肾移植后结核病发病率为0.56％～2.61％，肝移植为0.47％～2.3％ 实体器官移植（solidorgan transplantation SOT）患者是结核病高危人群 活动性结核是器官移植和捐献的禁忌证 曾经有肺结核病史并接受过足量正规治疗可以行器官移植 体外受精和胚胎移植后 体外受精和胚胎移植(IVF-ET) 采用促性腺激素释放激素激动剂联合促性腺激素进行控制性超排卵，胚胎移植，并肌内注射黄体酮，易诱发结核活动 台湾350例进行HSCT的患者中8例(2.29%)ATB，香港183例骨髓移植术后患者，其中10例(5.5%)感染ATB HSCT后MTB感染患者的临床特点，异体HSCT常见，HSCT后ATB发病的中位时间为移植后6个月(11 d至9年)，以肺结核为主(80%)，病死率为25% 骨髓移植 造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT )，结核高危人群 SOT并发结核的原因 移植后结核感染主要途径有三条 移植前潜在结核感染的激活 接触外界结核菌引起原发性感染 通过供体器官传染 大多数属于第一种情况第3种情况不到5％ 在移植前对受者进行常规TST或IGRA筛查 对于LTBI供、受者进行预防性抗结核治疗，是防止其发展为活动性结核病的有效措施 预防性抗结核治疗不一定非要在移植前完成 移植的供受体均应接受LTBI筛查 SOT合并结核的特点 约2/3结核病发生在移植后1年内，中位时间为6～11个月 继发性肺结核占51％，肺外结核占16％，血行播散型肺结核占33％ SOT合并结核病致死率达19％～40％，是普通结核病患者总体致死率的10倍 由于抗结核药物和免疫抑制