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免夹腹腔镜阑尾切除术57例临床剖析 　　【摘要】 目的 探讨免夹腹腔镜阑尾切除术在临床治疗急性阑尾炎中的作用。方法 总结分析57例腹腔镜阑尾切除术患者临床资料， 观察其手术时间、住院时间、切口感染情况及抗生素应用等情况。结果 本组57例均顺利完成免夹腹腔镜阑尾切除术， 无中转开腹。平均手术时间45 min， 术后平均应用抗生素3 d， 平均住院时间5 d， 2例脐部穿刺孔感染。结论 免夹腹腔镜阑尾切除术在技术上是成熟的， 相比传统手术有许多优势且手术费用低， 值得在基层医院推广。 　　【关键词】 免夹腹腔镜阑尾切除术；急性阑尾炎 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.044 　　随着腹腔镜技术的进步推广， 基层医院已熟练开展腹腔镜阑尾切除术。由于阑尾根部处理方法不同， 如使用钛夹术后会出现不良反应或并发症， 生物夹费用昂贵限制在基层使用。本院2008年6月～2013年10月共行腹腔镜阑尾切除术57例， 术中用双极电凝及腔内结扎处理阑尾系膜及根部， 代替了钛夹、生物夹， 减少了患者的住院费用、降低了并发症发生率， 临床效果满意， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本院2008年6月～2013年10月共行腹腔镜阑尾切除术57例， 其中男18例， 女39例；年龄14～55岁， 平均年龄29.5岁；其中急性单纯性阑尾炎13例， 急性化脓性阑尾炎25例， 坏疽及穿孔性阑尾炎7例， 慢性阑尾炎12例， 均经病理证实。发病时间6～72 h， 平均18 h。 　　1. 2 手术方法 均采用全身麻醉， 头低足高左倾位。于脐上缘穿刺10 mm Trocar建立人工气腹， 压力12～13 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 在腹腔镜直视下于脐与耻骨联合连线中点偏左侧2.0 cm处穿刺置10 mm Trocar为主操作孔， 于右下腹麦氏点处穿刺置5 mm Trocar为副操作孔。探查全腹腔后寻找阑尾， 牵引阑尾及系膜， 使系膜像“帆”一样张开， 采用阶梯电凝法， 用双极电凝系膜3～5 s至系膜苍白， 电凝不满意时可以用7号丝线腔内结扎阑尾系膜， 再自阑尾头端紧贴阑尾壁操作， 以电凝钩逐步分离切断系膜至阑尾根部。用分离钳轻压阑尾根部， 取7号丝线15 cm体外完成外科结第一结后送入腹腔， 套至阑尾根部收紧线结后再做第二结， 同法双重结扎阑尾根部， 再在结扎线远侧结扎一道， 于二、三结之间切断阑尾， 用自制标本袋将阑尾从脐孔取出。如果阑尾根部坏疽穿孔， 根部结扎不满意时则采用腔内缝合结扎。最后用单极电凝烧灼阑尾残端黏膜， 视术中情况必要时放置盆腔或髂窝引流管引流。 　　2 结果 　　本组57例均顺利完成腹腔镜阑尾切除术， 无术中中转开腹发生。手术时间30～80 min， 平均手术时间45 min。术后应用抗生素1～5 d， 平均应用3 d。住院时间3～7 d， 平均住院时间5 d。2例脐部穿刺孔感染， 分别住院5 d与7 d， 门诊换药， 分别15 d与20 d痊愈。 　　3 讨论 　　自1983年由德国Semn教授首次成功实施腹腔镜阑尾切除术后， 腹腔镜阑尾切除术逐渐成为治疗阑尾疾患新的术式， 随着手术经验的积累及腔镜技术水平的提高， 腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后康复快、住院时间短、切口感染及肠瘘等并发症少等优点， 目前已在各级医院广泛开展[1] 。另外， 腹腔镜阑尾切除术好处也包括：可对腹腔进行全面探查， 提高诊断正确率。 　　3. 1 阑尾根部处理 腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端的有效并安全处理是手术成功的关键[2]。阑尾根部及阑尾系膜的处理方法有： 套圈器套扎， 钛夹夹闭， 生物夹加闭， Hem-o-lok夹闭， 用超声刀切断系膜、生物夹处理阑尾残端， 腔内打结丝线结扎阑尾系膜及阑尾残端等。钛夹夹闭法用时少， 止血效果确切可靠， 但钛夹长期留置动物体内， 也有报道提示可能出现锈蚀现象， 对周围组织会产生有害刺激[3， 4]。若钛夹紧邻肠管壁有导致消化道穿孔的可能[5]， 长期存留体内是否会损伤肠管尚无相关报道， 但在临床CT、MR检查时造成影响有确切证据[6]。当阑尾系膜及根部炎症重、组织脆时， 使用钛夹易夹碎切割组织， 阑尾动脉易回缩造成出血， 出现割裂阑尾， 钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象[7]。Hem-o-lok可造成永久性腔内异物存留， 因其结扎夹为不可吸收的多聚合物塑料夹， 当组织炎症水肿明显时易切割造成肠瘘。圈套器套扎阑尾根部法简单、经济， 但手术中不易掌握力度， 如阑尾炎症较重时， 用力过大易会切割造成肠瘘。超声刀及生物夹由于设备及耗材的昂贵， 限制了在基层医院的使用。 　　3. 2 阑尾系膜的处理 高频电刀对组织的电凝