社区获得性肺炎教学查房学习课件.ppt

1 是常见的病原体还是少见的病原体？ 革兰阴性菌在CAP中地位如何？ 2 CAP常见病原体耐药情况？ 3 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题 根据感染发生时间初步判断 根据痰液性状的初步判断 铁锈色痰——肺炎链球菌 金黄色痰——金黄色葡萄球菌 绿色浓痰——铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌 橘黄色痰——军团菌 白色拉丝痰——念珠菌 脓臭痰——厌氧菌 根据影像学特点的初步判断 金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。 肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。 肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。 衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。 病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。 金黄色葡萄菌肺炎 入院时 1周后 肺炎克雷伯菌肺炎 叶间隙下坠 蜂窝状脓肿 肺炎链球菌肺炎 支原体肺炎 网状影伴小结节、斑片影 两肺多发磨玻璃影伴小结节 病毒性肺炎 两肺多发磨玻璃样阴影 是否存在耐药性？ * 推测病原体耐药性需要考虑的因素 门诊轻症 CAP患者 住院CAP患者 病情严重程度 先期的抗感染 治疗情况 临床特点 基础疾病 免疫状态 年龄 * 需考虑多重耐药菌的情况 老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等） 结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等 免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等 前期已使用抗菌药物治疗 地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升 大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升 口服青霉素耐药率上升较为明显 二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势 莫西沙星耐药率较低，无明显变化 耐药率(%) * 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72% 未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株 耐药率(%) 地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高 * 耐药性的机制 (一) 细菌产生灭活酶 (二) 作用靶位改变 (三) 细菌细胞膜通透性改变 (四) 细菌主动药物外排机制 (五) 细菌生物被膜的形成 1. β一内酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱β-内酰胺酶 2. 氨基糖苷类抗菌药物钝化酶 3.MLS(macrol ide-lincosamide-streptogramins) 类钝化酶 4 氯霉素乙化酶 (chloramphenicol cetyltransferase，CAT) 1、改变靶蛋白的结构 2、增加靶蛋白的表达 3、生成新的耐药靶蛋白 除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查 第四步：合理安排病原学检查 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 通常需要进行病原学检查 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(I A) 门诊轻症 CAP患者 住院CAP患者 1.痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌） 2.胸腔积液培养、胸水涂片 3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验 5.脑脊液涂片、墨汁染色 6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原 7.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌） * 如何选择抗菌药物？ * 干扰细胞壁合成 1 损伤胞质膜 2 抑制细菌蛋白质合成 3 影响核酸代谢 4 根据作用机制分类 青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂 氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂 大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂） 磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂） * . . . . . 社区获得性肺炎教学查房 二十病区 赵顺金 教学查房计划书 医院：兰溪人民医院 科室：呼吸科 级别：二级甲等 项目名称：社区获得性肺炎教学查房 教学对象：一、二、三年级的规培住院医师 依托病例：典型的社区获得性肺炎患者 准备材料：患者病史资料、辅助检查