《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读费》-精选·课件.ppt

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读 义乌中心医院 心内科 姜昌浩 ACS概念： 急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。 ACS的常见病因和诱因 1、冠状动脉粥样硬化； 2、冠状动脉痉挛； 3、冠状动脉炎症； 4、冠状动脉栓塞； 5、冠状动脉血液流变学异常； 6、全身血液动力学严重障碍等； 急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用 诊断 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 血清标志物浓度的动态改变 冠脉造影 运动平板试验 ACS诊断流程 非ST段抬高型ACS危险度分层参数 1、年龄≥65岁； 2、 ≥3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血 压、高脂血症、吸烟）； 3、冠脉狭窄显著（ ≥ 50%）； 4、ST段压低≥0.1mV； 5、严重心绞痛（24h内≥ 2次）； 6、7天内用过阿司匹林； 7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l） 不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗 ACS的治疗: ACS-2008 1- 血管再通: 急症介入治疗 90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 90分/6小时 2- 药物治疗: 1- 抗凝抗血小板治疗 2- B受体拮抗剂 3- 他汀类 4- ARB/ACEI 5- 控制血糖 6- 抗缺血/抗心律失常 等 非ST段抬高型ACS治疗 1、 选择性PCI 2、抗血小板治疗 3、抗 缺 血 治疗 4、他汀类 5、ARB/ACEI 6、控制血糖 1、 选择性PCI ： ①高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗； ②中危患者伴ST段压低≥ 0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI； ③其余中、低危患者宜选择择期PCI. UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗 UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查 （1） UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； （3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%; （5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。 2、抗血小板治疗 　　抗血小板药物分类及作用机理 抗血小板药物治疗 1、阿司匹林： （1）所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150mg ～300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75 ～100mg。 （2）ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 （3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg ～300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75 ～150mg； 抗血小板药物治疗 2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高血压出血风险，应持续应用12月。 （2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg，75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非紧急手术。 抗血小板药物治疗 3、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。 （2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤