船舶短期定期签申请书.docVIP

PAGE PAGE 1 船舶短期定期签证申请书 船 名 所有人（经营人） 船籍港 航行区域（航线） 船舶类型及用途 申请定期签证的种类： □短期 □年度 申请定期签证理由及期限 此致： 船舶所有人（经营人）（章） 年 月 日 附送资料： 1、船舶签证簿 □ 2、船舶国籍证书 □ 3、船舶检验证书 □ 4、船舶最低安全配员证书 □ 5、船员适任证书 □ 6、防止油污证书（适用的船舶） □ 7、船舶安全检查记录簿 □ 8、船舶港务费缴纳或者免于缴纳证明 □ 9、船舶营运证（适用的船舶） □ 10、在固定水域范围内航行和定线航行的船舶的情况说明 □ 11、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 联系人： 联系电话： PAGE PAGE 26 通航水域岸线安全使用许可申请书 申请人 （印章） 申请时间 岸线用途 岸线范围 提 交 材 料 已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告 □ 设计单位资质认证文书及其复印件 □ 有关技术资料和图纸及有关审查会议纪要等有关资料及复印件 □ 相关部门关于使用岸线项目的批准文书及复印件（需要时） □ 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 联系人 联系电话 通航水域禁航区、航道（路）、交通管制区、锚地 和安全作业区划定申请书 申请人 （印章） 申请时间 申请事项 划定范围 划定期限 建设单位 附 送 材 料 1、禁航区划定： （1）有关主管部门关于作业或活动的批准文件及复印件（必要时） □ （2）禁航事实理由、时间、水域、活动内容 □ （3）已制定安全及防污染措施的证明材料 □ （4）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告（必要时） □ （5）航行通（警）告发布申请（必要时） □ （6）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 2、航道（路）划定： （1）有关部门关于航道（路）海域使用的批准文件或具有同等法律效力的其他文件及其复印件 □ （2）设置航道（路）的有关技术资料、图纸和相关部门的意见及其复印件 □ （3）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告（必要时） □ （4）航行通（警）告发布申请（必要时） □ （5）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 3、交通管制区划定： （1）有关主管部门关于作业或活动的批准文件及复印件（必要时）