糖尿病强化治疗血管病变.docVIP

作者单位：1. 福建省人民医院内分泌科（福州 350004）; 2. 中国中医科学院西苑医院心血管病中心（北京 100091） 通讯作者：衡先培，Tel:0591 E-mail:35hxp@ 糖尿病强化治疗与血管病变 衡先培1 陈可冀2 一、糖尿病强化治疗的含义 糖尿病强化治疗（intensive diabetic treatment,IDT）广义上包括对糖尿病并发症危险因素群体进行全面、有效地治疗并达到预定的目标。如控制血糖、血脂、血压、吸烟、体重，及改变生活方式、行为习惯的等。这是一项复杂的综合工程，涉及多学科精密合作。另一个层次上的IDT主要是指强化血糖控制（intensive glucose control,IGC），或称作“强化控糖”,是糖尿病本病治疗的最基本内容。一般所说的糖尿病强化治疗重点是指IGC。也有人称作“强化降糖”，这样的叫法易于引起误解甚至造成对病人的伤害，因为容易导致医患双方都盲目地使用降糖药。VISEP、GLUCONTROL等大型研究，都因过高的严重低血糖发生率（40mg/dl,17%）而被迫提前终止。IGC有别于强化降脂和强化降压治疗。一般来讲阶段性的血脂偏低甚至过低，多不会对病人造成严重不良后果，甚至已经有人提出LDL降得越低越好。血压的变化相对容易感知，也有人提出只要病人没有异常反应，血压可能降得越低对病人越有益。血糖的控制则不是这样。当然临床必须根据病人的个体特性来个性化的处理。 二、强化控糖对糖尿病血管病变的意义 强化控糖的直接目标是尽可能地使血糖安全达标，以最大限度地降低并发症的风险，尤其是心血管并发症。已经知道高糖是糖尿病微血管病变和动脉粥样硬化迅速进展的主要因素[1]。糖尿病人血管病变发生率与血糖控制程度显著相关，无论短期或长期的高血糖都是血管病变的危险因素[2]。HbA1c每减低1%，与糖尿病相关的任何终点事件风险下降21%,糖尿病相关的死亡下降21%,心肌梗塞下降14%,微血管并发症下降37%，任何终点都未观察到有风险阈值存在[3]。Steno-2研究8年结果发现，强化治疗组主要复合心血管终点（卒中、心肌梗死、CVD死亡等）的发生风险降低53%，显著低于常规治疗组；研究13结果显示，强化治疗全因死亡风险下降46%，绝对风险下降20%；CVD死亡率下降57%，绝对风险下降13%；CVD事件（包括死亡、心梗、卒中等）发生风险下降59%，绝对风险下降29%[4]。 UKPDS 59对诊断时无周围血管病变（PVD）的糖尿病患者进行了6年的观察，发现HbA1c每增加1%，PVD风险增加28%[5]。即使在1型糖尿病中强化治疗, HbA1c降低也与冠状动脉硬化（钙化）风险降低相关[6]。DCCT的后续研究EDIC结果发现，早期的强化血糖控制，在其后长期的糖尿病病程演进中，微血管并发症仍然会获得持续益处，提示IGC对保护血管所带来的益处具有可记忆性[7]。 三、强化控糖对于血管病变的紧迫性 HbA1c是解释强化治疗优于传统治疗的主要因素[8]。DCCT研究显示，与常规治疗对照，强化治疗对视网膜病变的益处96%可用HbA1c的下降来解释；相似水平的HbA1c具有相似的视网膜病变进展风险[9]。视网膜病变及需要做光凝固治疗的风险在2型糖尿病中随着糖尿病诊断后的时间而升高[2]。UKPDS 证实初诊无微血管病变的糖尿病患者，6年后22%发展出视网膜病变，包括双眼微动脉瘤或更差；初诊就有视网膜病变者，29%进展上升2步或更多[10]。UKPDS 比较了诊断糖尿病时不同的空腹血糖水平（低：7.8mmol/l； 中：7.8-10mmol/l；高：≥10mmol/l）与并发症的关系。结果：血糖低者很少有视网膜病变。在研究期间三组FPG及HbA1c都进行性增加且增加比率相同，但维持的绝对数值不等。血糖低者预设的临床终点事件除中风外均显著减少；血糖中者除中风和心梗外，预设的终点也有明显减少。因此合理的HbA1c水平是减少糖尿病患者血管并发症的关键[11]。HbA1c的水平取决于任何时候的血糖值。目前乃至今后相当长的一段时间内，整体上的血糖控制都将不尽如人意。IMPROVE、PRESENT等研究显示，糖尿病病史5年左右的患者，HbA1c高达9.5% 和9.08%。李红霞等[12]对北京市政府机关工作人员、科教卫生人员及离退休者、企业管理人员及雇员的调查，且其中80%具有大学以上学历，发现糖尿病的治疗达标率也仅24.8%。血糖波动也是损害糖尿病人血管包括动脉的因素之一[8]。意大利学者观察到，HbA1c7%的患者，70% PPG160 mg/dl [13]。因此控糖达标是摆在糖尿病医生面前的现实而紧迫的任务。 四、强化控糖目标的相对性 强化控糖的目标通常是“治疗达标”。但强化控糖的血糖目