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编号： CQM/JL-SL-24-401 良好农业规范认证申请书 版本：07 第 PAGE 8页共9页 良好农业规范认证申请书 认证委托人名称 注册地址 邮政地址(含邮编) 电话/传真 邮箱 GLN（□有□无） 经纬度 组织注册资本（万元） 组织机构类型 法定代表人 组织机构代码证/身份证号（自然人) 注册号（□有□无） 联系人 姓名 职务 邮箱 手 机 电话 传 真 邮政地址 企 业 情 况 企业总人数 GAP管理覆盖人数 认证类别 □ChinaGAP □ 认证级别 □一级认证 □二级认证 □如申请一级认证现场检查没有通过，同意降至二级认证 认证选项 □农业生产经营者 □农业生产经营者组织 场所 □单一场所 □多场所（□建立质量管理体系 □未建立质量管理体系） 申 请 类 型 □初次申请 □再认证 □ 扩大 □证书转换 □ 认证依据 □良好农业规范认证实施规则：CNCA-N-004-2014 □ GB/T 20014.2-2013 良好农业规范 农场基础控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.3-2013 良好农业规范 作物基础控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.4-2013 良好农业规范 大田作物控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.5-2013 良好农业规范 水果和蔬菜控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.6-2013 良好农业规范 畜禽基础控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.7-2013 良好农业规范 牛羊控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.8-2013 良好农业规范 奶牛控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.9-2013 良好农业规范 猪控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.10-2013 良好农业规范 家禽控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.12-2013 良好农业规范 茶叶控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.25-2010 良好农业规范 花卉和观赏植物控制点与符合性规范 □ GB/T 20014.26-2013 良好农业规范 烟叶控制点与符合性规范 □ 申 请 范 围 □大田 □果蔬 □茶叶 □烟叶 □花卉 □牛羊 □奶牛 □家禽 □猪 □ 作息时间 上午 下午 是否轮班工作 □否 □是 轮班制数 开展GAP体系运行时间： 年 月 日 最近一次内部检查时间： 年 月 日至 年 月 日 能否安排在周六、周日进行现场检查：□是 □否 申请和获得其它认证的情况（□否 □是 如果是请描述）： 证书类型 颁证机构 证书编号 颁证日期 证书有效期 是否被其他认证机构拒绝认证：□是 □否 认证机构名称： 如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。 期望现场检查时间： 年 月 日 至 年 月 日 ；现场检查所用语言：? 中文 ? 英文其它： 方圆标志认证集团有限公司： 本单位已获取你公司的公开文件，充分了解国家关于认证认可的法律法规及你公司的认证要求，自愿向你公司提出认证申请并承诺始终遵守有关认证、认证标志使用、认证信息变更通报等要求。本申请书的内容及所附材料属实，并在接受检查/审核时向检查组提供必要的工作条件和真实有效的运作信息。 法定或授权代表人:(签字) 年 月 日 （公 章）  认证委托人生产场所及产品信息 1、生产场所（□同认证委托人） 生产场所名称 注册地址 邮政地址（邮编） 联系人 邮箱 电话号码/传真号码/手机 组织机构代码证 注册号（□有□无） 2、产品信息 1)作物类 □不适用 基地名称 基地地址 经纬度（如果有） Sub-Gln(s)（自愿的） 基地面积（公顷） 作物 名称 栽培面积 （公顷） 预计产量(吨) 预计产值（万元） 收获期 是否存在平行生产 设施/非设施 是否自行收获 是否自行产品处理 消费地 是否申请认证 备注：需填写认证周期生产基地各茬使用情况。 2)畜禽类 □不适用 基地名称 基地地址 经纬度（如果有） Sub-Gln(s)（自愿的） 基地面积（公顷） 畜禽名称 年出栏量 预计产量(吨) 预计产值（万元） 是否存在平行生产 是否存在平行所有权 消费地 3、处理场所（不含田间处理） □不适用 处理场所