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APPLICATION FORM 第 PAGE 8页，共7页 涉及人体研究的伦理审查申请书 申请号: 申请日期: 版本号： 第一部分: 研究申请表(概要) 研究信息表 项目基本信息 项目名称及编号 项目资助单位 (立项单位) 项目承担单位 申办单位负责人 项目合作单位 项目起止日期 申请人信息 姓名 职称/学位 工作单位 联系电话 电子邮箱 传真 通信地址 邮政编码 项目主要人 员 姓 名 学 位 任 职 任职机构/部门 项目分工 涉及人体部分 项目实施场所 项目时间节点 预定的开始日期 预定的结束日期 预定的总结/报告日期 研究对象人数 此研究是否曾被其它伦理委员会审查？ （如果是，请详细说明） 此研究涉及到的国家和地区 ________________________ 研究的简要说明 （使用非专业人士所能理解的通俗语言。英文或缩写必须有中文全称。500字以内） _________________________________________________________________________ 第二部分：研究的细节 研究目的 主要目的： 研究对象 研究的对象、数量及招募地区(详细介绍人数、年龄、性别、民族以及是健康的志愿者还是病人。如果是病人，说明是什么病或病症。) 研究对象的确定和招募方法 研究对象的确定和