糖尿病神经病变筛查诊断与治疗2018-6-20.pptVIP

糖尿病神经病变的诊断与治疗 要点提示： 糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病神经病变的发生与糖尿病病程、系统控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现慢性的神经病变临床表现。易出现明显的神经病变临床表现。 要点提示： 糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑。脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变是指周围神经功能障碍，包含脊髓神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发神经病变最具代表性。 2017美国糖尿病协会有关糖尿病神经病变的立场声明 指出：远端为主的对称性的多发神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（ardiovascularautonomic neuropathy，CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型DN。预防DN 成为糖尿病防治中的关键一环。 声明强调，DN 是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为：（1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有 50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。 DSPN的筛查 糖尿病DSPN是DPN中最常见的类型，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年至少每年筛查1次。 有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN，最常用的方法为用128hz的音叉评估震动觉以及10g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡及截肢的风险。 诊断分层确诊： 确诊：有糖尿病DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常。 临床诊断：有糖尿病DSPN的症状，1项体征阳性；无症状2项（含两项）以上体征阳性。 疑似：有糖尿病DSPN的症状无体征；无症状有1项体征阳性。 亚临床：无症状及体征，仅存在神经传导功能异常。 消化系统自主神经病变： 表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。胃电图、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）等有助于诊断。 心血管自主神经病变： 表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。可以采用心率变异性及体位性血压变化测定、24 h 动态血压监测等辅助诊断。 泌尿生殖系统自主神经病变： 性功能障碍，在男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精。在女性，表现为性欲减退，性交疼痛。对于勃起功能障碍应考虑进行性激素水平评估来排除性腺机能减退。此外，还应排除药物及其他原因导致的病变。膀胱功能障碍表现为排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等确定糖尿病神经膀胱。 其他自主神经病变： 表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成微血管瘤而继发感染。对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长。 治疗 1. 针对病因治疗 （1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗 DPN 的最重要措施； （2）神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等； （3）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等 针对神经病变的发病机制治疗 （1）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经 Na+-K+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸。 （2）改善微循环：周围神经血流减少是导致 DPN 发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善 DPN 的临床症状。常用药物为前列腺素 E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。 （3）改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶 C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。 疼痛管理 （1）抗惊厥药： 包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林可以作为初始治