血透通路的基础认识.ppt

血液透析定义 血液透析是将患者血液连续从体内引出，导入并流经血液透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间经过透析膜，不断进行物质交换，然后通过透析器的静脉端输回患者体内。 血液透析 血管通路的意义 血液透析患者的生命线 建立体外循环 无血管通路，无血液透析 直接影响透析质量 血液透析血管通路的基本特征 容易重复建立血液循环并保证血流量充分 在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零 能长期的使用，不必经常手术干预 没有明显并发症 可防止感染 常用血管通路的种类 非永久通路——中心静脉置管（颈内静脉、股静脉） 临时置管 半永久置管 永久通路——动静脉内瘘 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘 中心静脉置管 中心静脉临时管 中心静脉半永久管 血液透析用临时血管通路 选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管 K/DOQI指南： 对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点 ESRD病人，Scr>3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作 对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄 长期留置中心静脉置管的常见并发症 感染 导管出口处皮肤红肿、溢液、溢脓 菌血症：发热、寒战，尤其是透析中或透析后 转移性感染：感染性心内膜炎、脑脊髓膜炎、化脓性关节炎、细菌性肺栓塞等 指南 隧道导管感染的治疗 导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素 DOQI建议血培养（+）应拔管，实践中有困难 对血管衰竭的稳定患者，可试行4周抗生素方案救治导管 不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管 长期留置中心静脉置管的常见并发症及处理 栓塞 导管堵塞 留置导管静脉血栓形成 肺栓塞 处理： 尿激酶溶栓 抗凝：低分子肝素、阿司匹林、波立维等 无效时更换新导管 长期留置中心静脉置管的常见并发症 导管功能不良 导管位置 血栓栓塞 导管受压、打折 处理 溶栓、抗凝 调整导管位置 重新更换导管 导管的保护须知 导管勿拉扯或自行移位 导管勿做抽血注射之用 伤口应保持干燥 、敷料清洁 、避免淋浴 若有感染迹象应立即回院处理 如发现出血、留置管滑脱，上小夹 、 手压迫穿刺点，及时与医生联系 最好在确定永久血管功能正常后方可移除 永久血管通路——动静脉内瘘 手术将动脉与浅部静脉连接起来 手术成功后，浅表静脉里流的是动静脉混合血——血流量达到透析的要求 浅表静脉经长期动脉血冲刷，血管壁变厚、弹性增加（静脉动脉化）——耐受反复血管穿刺 动静脉侧端吻合的优点： 1.不影响动脉原有解剖结构 2 .不会产生远端静脉高压 3 .内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 4 .远端动脉窃血情况亦少见 永久性血管通路两者的区别 动静脉內瘘是在病人手臂采用手术永久连接动脉和静脉，数周后，內瘘扩大、管壁增厚，静脉动脉化，可耐受透析时反复穿刺，它血凝机会少，安全性好，感染率低，并发症最少，保养良好的情况下，可以用十年以上，是作为血液透析长期血管通路首要的选择。 在病患本身血管情况不理想时，可以考虑手术方式人工植入一段人造血管用于形成血管通路，一端接病人动脉，另一端接静脉。与自体血管比较起来，人工植入血管成熟快、使用早，血流量稳定，但有较高的血管感染率以及较低的血管使用期，在保养良好的情况下，可以用上三年到五年。 内瘘建立前 保护肢体静脉 避免使用即将造瘘肢体的浅表静脉 准备开始透析的一年内避免在造瘘侧肢体静脉输液、抽血等，必需时可使用手背静脉 进行有关血管状况的检查 动-静脉内瘘（1） 常用血管： 桡动脉-头静脉（标准内瘘）、 桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、 肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、 足背动脉-足背静脉、 股动脉分支-大隐静脉 动-静脉内瘘（2） 吻合方式：连续或间断外翻式缝合， 用7-0~10-0血管缝合线。 最常用术式：端-侧吻合 血管选择原则： 1. 先远后近 2. 先左后右 3. 先桡后尺 4. 先上肢后下肢 5. 先自身血管后移植血管 6. 由一般到特殊 动静脉内瘘的正确护理 内瘘成熟评估（6个6） 1.提前建立的时间 6个月 2.成熟时间 4~6周 3.可供穿刺长度 >6厘米，走行平滑 4.深度 <0.6厘米 5.管径 >0.6厘米 6.流量 >600毫升/分钟 内瘘的成熟 自体动静脉内瘘 至少1个月 最好为3~4个月 移植物动静脉内瘘 至少14天后使用 最佳使用时间为手术后3~6周