外科学第24章腹部损伤.ppt

治 疗—手术疗法 除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查 　　　转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制 与腹部情况相对应 第24章 腹部损伤 治 疗—手术疗法 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 第24章 腹部损伤 手术治疗的原则 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器→胃前壁、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→ 切开胃结肠显露网膜囊、胃后壁、胰腺→ 必要时切开后腹膜探查十二指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理 过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹住破口 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤 第24章 腹部损伤 手术治疗的原则 先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血 先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血 先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的 特别注意有无隐匿性损伤 彻底清除腹内残留的异物 大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流 切口污染重者、皮下放置引流 应修补腹壁缺损 第24章 腹部损伤 剖腹探查手术的原则 控制性损伤手术理念（DCS） 严重创伤 严重的酸血症 低温 凝血障碍 高分解代谢 以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制 腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从 而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。 第24章 腹部损伤 剖腹探查手术的原则 控制性损伤手术的三个阶段 简捷复苏 快速止血 控制感染 进行重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱 实施确定 性的手术 第24章 腹部损伤 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 第24章 腹部损伤 脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占25% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡 抢救生命第一 ，保留脾脏第二 第24章 腹部损伤 脾损伤Ⅳ级分级法 Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津） 第24章 腹部损伤 非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤 脾脏损伤 ( splenic injury ) 第24章 腹部损伤 手术指征 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤 手术方式 保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植 第24章 腹部损伤 肝脏损伤( liver injury ) 右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的20% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补—正常肝的肝门阻断＜30分钟 　肝硬化的肝阻断＜15分钟 非手术疗法应慎用 第24章 腹部损伤 肝外伤分级(吴孟超等) Ⅰ级：肝实质裂伤深＜ 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤 Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤 Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 第24章 腹部损伤 手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 处