2017年安徽戏曲创作孵化计划项目申报表-安徽文化厅.DOC

－ PAGE 6－ －PAGE 7－ 2017年度安徽省戏曲创作孵化计划 项目申报表 项目名称： 申报单位： （市级文化部门盖章） 申报日期： 安徽省文化厅制 2017年3月 市级文化行政部门信息 名 称 负责人 地 址 联系人 联系电话 申报单位信息 单位 名称 组织机构类型 组织机构 代码 单位银行开户名称 开户银行（全称） 银行 账号 法定 代表人 地 址 联系人 联系电话 单位 地址 院团简介 主要成果 获奖情况 申报项目 编剧 信息 姓 名 出生日期 学 历 专 业 工作单位 联系电话 代表作品 单位 负责人 信息 姓 名 职 务 联系电话 地 址 剧本 信息 剧本名称 作品题材 主旋律□ 革命历史□ 脱贫□ 现实□ 农村□ 家 风□ 其他___ （可多选） 内容简介（300字） 关键词（不少于5个，30字以内） 剧本创作进度安排（2017年4月至2017年8月） 创作提纲（1500字） 申报项目由以下单位或个人合作完成，各合作方均一致同意： 1、由【 】作为申报主体，进行申报。 2、如申报项目获得立项资助，授权【 】签署全部申报文件。 序号 合作单位/个人名称 1 （盖 章） 2 （盖 章） 声 明 本单位对提交的剧本拥有合法著作权。如发生版权纠纷，本单位承担相应法律责任。 （申报单位盖章） 市文化行政部门对申报内容的意见 （盖 章）