《肝癌的治疗》-毕业论文.doc

论文 肝癌的治疗 [关键词] 肝癌；双肺转移；tace 肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，仅10%～15%的患者有进行外科手术的机会，绝大多数患者往往因肝功能状况差、恶性程度高、肿瘤体积大以及肿瘤的扩散和转移等诸多因素，延误了手术时机。近年来肝癌的介入治疗已成为行之有效的肝癌治疗手段，经导管肝动脉化疗栓塞（tace）治疗晚期肝癌已成为目前临床首选。本例为乙肝肝硬化患者，当感到临床不适时已是左右肝癌并双肺转移，失去了手术治疗的时机，通过3次tace治疗，目前肝、肺肿瘤病灶或消失或得到有效控制，甲胎蛋白（afp）、肝功能、ct、胸片等复查均正常，达到了临床治愈的标准。 1 临床资料 患者井某，男，54岁，2004年6月因“肾结石”在当地医院住院期间查乙肝表面抗原（hbsag）（+），肝功能轻度异常，当时无乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛等不适，给予保肝治疗1周后出院，院外多次查肝功能轻度异常，未特殊治疗及随访。2007年底感乏力明显，食欲减退，且出现肝区隐痛不适，体重略有下降。2008年4月24日就诊于延安大学附属医院，复查肝功能提示：谷丙转氨酶（alt）75 u/l、谷草转氨酶（ast）57 u/l、总胆红素（tbil）15.1 μmol/l、直接胆红素（dbil）7.4 μmol/l；白蛋白（alb）45.2 g/l；afp 1 688 ng/ml、乙肝病毒dna（hbv-dna）8.014×106 copies/ml；腹部b超提示：肝实质回声增粗、增强，肝右叶异常回声区。为进一步诊治于2008年5月7日就诊于我院，门诊以“肝癌？”收住院。病程中伴有干咳，无发热、胸痛、咳痰、咯血等症状，精神、睡眠尚可，二便正常。入科后查体：体型较瘦，皮肤未见黄染、出血点、蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部柔软，肝剑突下1.5 cm可触及，质硬，表面光滑，无触痛，脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。乙肝免疫学标志物：hbsag（+）、乙肝核心抗体（hbcab）（+）；肝功能：alt 46.45 u/l，ast 51.83 u/l，tbil 27.33 μmol/l，dbil 12.80 μmol/l；alb 45.02 g/l；血常规：白细胞（wbc）12.9×109/l，中性粒细胞（neut）71.3%，红细胞（rbc）4.23×1012/l，血红蛋白量（hgb）146 g/l，血小板总数（plt）254×109/l；大便潜血（+）。胸部正位片检查所见：双侧胸廓对称，骨性结构完整；纵隔及气管居中；右肺中野、右肺门处及左下肺野可见斑片状高密度影，密度较高，边界清楚；其余肺野内基本清晰，心影大小、形态及位置如常；双膈顶光整，肋膈角锐利。印象：双侧肺内转移瘤？上腹部ct示：左肺下叶后基底段多发性结节，转移癌可能；肝左叶内侧段片状影，性质待定；脂肪肝；胆囊炎可能。上腹部增强ct示：肝左叶内侧段见片状低密度影，胆囊腔右侧壁增厚明显；注射照影剂后，动脉期：肝左叶内侧段片状低密度影呈较明显强化，并可见延续至其内至动脉血管影；胆囊右侧壁较其余侧壁强化明显，肝右叶后段上缘及左叶内侧段低密度影强化程度较动脉期明显增强，以边缘强化明显，内部可见轻度强化不明显区，门静脉及下腔静脉内未见明显充盈缺损；延迟期肝右叶后段上缘及左叶内侧段低密度影强化程度减弱明显，边界变模糊。胰腺、脾脏、双肾各期强化未见明显异常。印象：肝左叶内侧段占位，考虑肝癌可能性大；考虑肝右叶后段上缘及左叶内侧段转移；胆囊右侧壁浸润。诊断意见：原发性肝癌；肝癌伴双肺转移。2008年5月15日经与患者本人及家属沟通并请介入科会诊后同意行tace治疗。 tace治疗方法：双侧腹股沟区消毒铺巾，局麻后采用改良seldinger′s技术穿刺右侧股动脉，成功后送入导引导丝，置入5f动脉导管鞘。送入5frh导管行肝动脉照影，造影剂为370 mg/ml碘佛醇约150 ml。血管造影所见：肝右动脉血管明显增粗、扭曲、畸形；肝左动脉未见明显的肿瘤供血动脉；实质期肝右叶呈不规则染色，边界欠清晰；未见动-门静脉漏。右侧支气管动脉造影所见：右侧支气管动脉下支见扭曲、畸形的血管，左侧支气管动脉下支亦可见纤细、扭曲、畸形的血管，其余未见明显异常。 治疗经过及处理：肝动脉造影结束后，将微导管超选择性至肝右动脉，将5-氟尿嘧啶（5-fu）1 500 mg进行化疗灌注，结束后将丝裂霉素（mmc）16 mg、顺铂（ddp）20 mg与超液态碘油（lp）10 ml充分乳化后在实时监视下缓慢经导管注入肿瘤供血动脉，进行远端细小肿瘤供血动脉栓塞，再用明胶海绵颗粒栓塞近端粗大的肿瘤供血动脉，栓塞至血流停滞。然后将导管退至肝动脉，造影见：肿瘤供血动脉均已闭塞。随后将西门子导管（sim）分别选择性插至双侧支气管动脉，用ddp 40 mg行双