影像诊断学急腹症的超声诊断与鉴别诊断.ppt

4区：裂口位于胸降主动脉； 5区：裂口累及腹部内脏动脉； 6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段； 7区：裂口位于髂动脉。 分区 上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉 置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口 的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的 分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从 升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动 脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝 术具有更直接的现实指导意义。 分期 急性期： 指AD发病3天之内者； 亚急性期：发病3天至2个月者； 慢性期： 为发病2个月以上者； 慢性期： 指体检中偶然发现的无症状者。 各种病因、各型、各区、各类的AD均可 纷呈于急性期和/或慢性期患者中。 临床表现-症状 对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。 典型的AD患者往往是60岁左右的男性，90%伴有高 血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣 严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压 和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢 体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、 截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的 发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴 别。 临床表现-体征 周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返 神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食 道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上 腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈 胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓 塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃 至坏死和肾梗死等体征。 在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流 性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现 于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意 识改变等高血压脑病的体征。 急诊初步辅助检查 心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。 CT扫描：可发现主动脉双管征 影像学检查方法的选择和应用--主动脉Duplex彩超 经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需 造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的 状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣 关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的 阻塞。  对于A型0区AD，TTE的敏感性为70-100%，特异性可 达80~90%，而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以 上。 对B型各区AD，超声诊断的准确性只有70%左右，尤 其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊 断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动 过速、高血压等，有时需要麻醉。 超声心动图表现： 1．主动脉内径增宽，多大于40mm。 2．剥脱的内膜将主动脉分为真腔和假腔，真腔多狭小，假腔一般较大。 3．剥脱的内膜在真假腔间摆动，应注意寻找破裂口的位置。(图2-8-1) 4．夹层累及主动脉瓣时，引起主动脉瓣返流，左心室扩大 ??? 多普勒在真腔与假腔内显示的血流信号，方向相反，血流信号亦不同，真腔内流速快，假腔内血流缓慢。彩色多普勒血流显像显示升主动脉真腔内为明亮的红色血流，而假腔内为暗淡的蓝色血流。（图2-8-2，图2-8-3） 十、肠系膜上动脉栓塞 病因 肠系膜上动脉栓塞的病因 　肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。　　肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关，肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 症状 肠系膜上动脉栓塞的症状 　　 1.腹痛　　进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射。腹痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续2～3小时。亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。　　2.恶心、呕吐、腹泻　　剧烈绞痛可伴发恶心、呕吐，随症状进行性加重。病人因惧腹痛而不敢进食。肠道供血不足可有慢性腹泻，粪便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。　　3.体重减轻　　因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不良。　　4.急腹症　　可出现剧烈的腹痛，伴有频繁的呕吐，呕吐物为血性物，肠蠕动增强；血性便在肠系膜动脉栓塞中少见。进一步发展就会出现肠坏死及腹膜