船舶污染物接收联单.DOC

2 - 附件 船舶污染物接收联单 编号： 第一部分 被接收船舶信息 船舶名称（Ship’s Name）： 　　 国籍（Nationality）：　　 　 　　 船长签字/船章（Signature of Master）： 联系方式（TEL）： 接收单位（Collecting Department）： 接收船舶/车辆（Collecting Ship/Garbage truck）： 船长签字/船章（Signature of Master）： 联系方式（TEL）： 作业信息 种类（Category）: 数量（Quantity）: T/m3 第一联接收单 第 一 联 接 收 单 位 留 存 种类（Category）: 数量（Quantity）: T/m3 种类（Category）: 数量（Quantity）: T/m3 种类（Category）: 数量（Quantity）: T/m3 作业地点： 作业开始时间： 作业结束时间： 安全与防污染措施： 第二部分 接收单位/船舶信息 污染物运输单位（盖章）： 运输车辆车牌号： 运输车辆驾驶员： 联系方式： 发运人： 联系人： 发运时间： 发运地点： 污染物种类： 污染物数量： 污染物种类： 污染物数量： 污染物种类： 污染物数量： 污染物种类： 污染物数量： 备注： 第三部分 处置单位信息 污染物处置单位（盖章）： 处置单位接收人员： 联系方式： 接收时间; 接收地点： 污染物种类： 污染物数量： 污染物种类： 污染物数量： 污染物种类： 污染物数量： 污染物种类： 污染物数量： 船舶污染物接收联单 编号： 第一部分 被接收船舶信息 船舶名称（Ship’s Name）： 　　 国籍（Nationality）：　　 　 　　 船长签字/船章（Signature of Master）： 联系方式（TEL）： 接收单位（Collecting Department）： 接收船舶/车辆（Collecting Ship/Garbage truck）： 船长签字/船章（Signature of Master）： 联系方式（TEL）： 作业信息 种类（Category）: 数量（Quantity）: T