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糖尿病合并成人Still病一例临床剖析 　　[关键词] 糖尿病; 成人still病; 类风湿性关节炎 　　[中图分类号] R781.6+4 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-228-01 　　 　　1 临床资料 　　1.1 病史特点 患者，女，67y。发现血糖升高四年, 多关节痛两年余，胃穿孔术后发热近两月。患者四年前因左侧角膜溃疡久治不愈检查发现糖尿病，经胰岛素控制血糖后角膜溃疡得以治愈，患者降糖治疗改用口服降糖药美吡达片及二甲双瓜片。两年余前开始患者先后出现双手近端指关节及双侧踝、膝关节肿痛，进行性加重。查ESR偏高，RF阳性，诊断为类风湿性关节炎（RA），服用右旋布洛芬4片，tid;甲氨喋呤10mg,qw;全身多关节痛仍反复发作，时轻时重，逐渐出现双手指多关节变形。2008年9月因四肢肘、踝、膝大关节红肿痛再发加重多处求医中西医治疗无效（曾短期使用强的松片口服，因惧副作用停用）及因口服降糖药血糖控制不良于于我科住院治疗,予以甘舒霖R三餐前和甘舒霖N睡前皮下注射、拜糖苹50mg,三餐时嚼服、盐酸吡格列酮分散片15mg qd po控制血糖;RA的治疗继服用右旋布洛芬、甲氨喋呤，并加用密盖息鼻喷剂、α-D3、乐力胶囊等，病情好转后出院。出院后继此降糖方案控制血糖。2009年3月行OGTT+IRT等检查（为第一次；结果见后）。患者于2009年4月再次出现关节疼痛，到某风湿专科医院服用抗风湿中成药。2009年5月16日晨，患者突发上腹部剧痛来我院，经检查为胃穿孔，于外科行胃修补手术，术后发热,经各种治疗无效。 　　既往有高血压史，血压最高为150/100mmHg,常服卡托普利片。其子有糖尿病。 　　1.2 诊治经过 入院后急行胃穿孔修补手术，术后加强抗感染治疗及胰岛素降糖治疗。术后第三天开始发热，体温可达39℃以上。后出现咳嗽咳痰，X线提示右侧胸腔积液，两次胸腔穿刺抽液检查。曾转外院治疗半月余，后再转回我院外科。切口分泌物多次培养分别为表皮葡萄球菌、乳酸菌、克雷伯杆菌，先后使用各种抗生素（包括头孢类、喹诺酮类、碳烯类及抗真菌药），患者发热不退，引流?道切口不愈合，血糖控制不佳。7月10日转入内科继续治疗。 　　1.2.1 辅助检查：血肾功能、电解质、血脂：正常；肝功能：Alb 20.0g/L；尿常规：GLU+2 PRO+-；HbA1c:7.8%；血液分析：WBC 15.3G/L RBC 2.32T/L HGB 82G/LN% 0.879 L% 0.138；EKG:心肌受损；B超：胆囊炎，脾肿大；血培养：阴性；痰培养：阴性；PPD试验：阴性；结核蛋白芯片：阴性；胸水生化：GLU 13.47 mmol/l（3.50-6.10）TP 31.90g/L（67.00 - 82.00） Cl101.90 mmol/L（96.00-106.00）LDH 475.00U/L(240.00) ADA 7.10U/L(0.00-40.00);抗核抗体普Ⅰ：类风湿因子RF 3,470.00kIU/L（30）;ESR:142mm/h;ASO:阴性;甲功三项:正常。 　　转入我科时，患者发热，咽痛，咳嗽少痰，多关节肿痛，恶心呕吐，纳差，头晕乏力，大小便正常。PE:T37.8℃，体重指数、（BMI）20.3kg/m2，精神差，四肢及胸壁可见皮疹，压之褪色。右下肺呼吸音减弱，可闻湿?音。HR90bpm,节律齐，未闻杂音。四肢大关节红肿，伸曲不利、疼痛。双下肢压陷性水肿。右上腹切口渗液，敷料潮湿。 　　1.2.2 诊断：1.2型糖尿病合并成人Still病 2.类风湿性关节炎（RA） 3.胃穿孔术后?道形成并感染4.高血压2级.极高危组 　　1.2.3 内科治疗:予以DXM 5mg静脉注射并继续以胰岛素强化治疗方案，患者以上诸症很快缓解，血糖得以较好控制，第5日血液分见：WBC 5.7G/L N?0.774↑ L?0.201。7月21日患者出院，出院后糖皮质激素改用强的松片15mg口服逐渐减量,患者伤口渐愈合，两月余后查OGTT+IRT等检查（为第二次；结果见后）。 　　2 讨论 　　2.1 关于诊断问题。成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)，可以说还是临床综合征，其发病机理仍是个谜。其发病与感染诱因有关，目前无特异性自身抗体， 以发热、皮疹、关节痛/炎为三大临床表现，常有网状内皮系统累及（如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大），以急性时相反应为突出的实验室特征（白细胞、血清铁蛋白增高）的系统性风湿病。其发病机理还不清楚，诊断目前还是排除性的，一般须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病，治疗主要还是经验性的。目前临床对该病 的诊断主要遵从两个标准。（一）诊断标准